從經濟學角度探索醫療保險制度改革

呂旭英

摘 要：我國的醫療保險改革應遵循以政府為主導、推廣全民覆蓋、傾向基層及均等化、公益化的原則；建立符合規定的非公立醫療機構納入醫保的制度；同時在基本醫療保險之外應建立以商業醫療保險為補充的醫療保險方式。從根本上解決普通老百姓“看病難、看病貴”的問題。

關鍵詞：醫療保險改革 政府主導 全民覆蓋 非公立醫療機構 商業醫療保險

中圖分類號：F840.684 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2014）07-054-02

醫療保險制度是指一個國家或地區按照保險的原則為解決居民防病治病問題而籌集、分配和使用醫療保險基金的制度。它是目前應用相當普遍的一種衛生費用管理模式，也是居民醫療保健事業的有效籌資機制。經濟學的觀點認為，為了提高效率，私人產品應該由市場提供，而公共產品則應該由政府提高。醫療屬于具有準公共產品性質的商品，因此政府不能使用市場化的方式將醫療行業推向市場，而是應該增加政府投入，運用合理有度的政府干預來達到醫療保險改革的目的。

一、堅持以政府為主導、全民覆蓋、傾向基層及均等化、公益化的原則

醫療衛生事業是社會經濟構成的重要部門之一，也是一種具有福利性、公益性的特殊服務行業。對于醫療衛生事業來說，真正的全民醫保不止是普及率意義上的全民有保，更是指在均衡意義上的保障公平。也就是說，全體國民在醫療保險問題上，應該盡可能做到不分身份、不分職業的平等保障。同時社會選擇應該摒棄特殊利益集體的影響，使得平等的待遇能夠真正落實到每一位社會公民身上，這就要求我們，只有確保生活最差的那部分人的醫療水平提高了，才能保證整個社會的醫療福利水平得到提高。

我國醫療保險改革解決的重點是看病難、看病貴的問題。

所謂的“看病難”，是指在大醫院看病難。由于大醫院供給明顯不足，不能滿足老百姓的基本需要。所以，能否實現大病在大醫院就醫，小病則去小醫院診治，是問題的關鍵。這里有兩個問題需要解決：第一個是要提高小醫院的診療水平，爭取使得小醫院的醫生獲得當地居民的信任。可以通過改善小醫院，包括改善村衛生站、小診所的硬件、軟件設施，以及提升這些基層醫療機構醫生的服務水平來實現。第二個是要放寬政策，使得目前的醫療保險能覆蓋到這些基層的醫療衛生機構。

解決看病貴的問題可以通過以下方法逐步解決：第一是要建立對醫療服務提供機構的有效約束和合理激勵，形成有管制的市場。其中，政府必須限制醫療機構價格的競爭，形成在有管制下的更多的良性市場競爭，這樣不僅有利于服務質量與效率的提高，也有利于節約費用和促進國民選擇健康的生活方式。第二是在供給方面，農村的醫療衛生條件很差，衛生資源嚴重不足，供不應求的現象很突出，看病難、吃藥難的問題非常普遍。而機關、企事業單位舉辦的醫療機構，其醫療衛生資源供過于求，利用率低下，資源浪費嚴重。因此要從整體上合理配置醫療衛生資源，建立相對完善的醫療衛生網絡。建議政府要把工作的重點放在基層醫療衛生機構上面，基層醫療衛生機構通常是指以衛生所、診所的形式，提供比較簡單的門診治療，包括保健、預防、計劃生育、健康教育以及小病、常見病的診治，患者在這里都能夠得到比較實惠和及時的服務。本文就這一點主要是關于村醫補貼的討論，探討將村醫為農民服務的質量和水平與村醫的利益掛起鉤來。具體操作辦法可以是將農民的醫保費用相應地劃到其所選擇的村醫的預算賬戶中進行核算管理。由村醫來控制農民個人所交那部分用于門診的費用，超支不補，節余則結轉到下一年，還歸農民所有。對農民的補貼部分則用于其住院和大病統籌。另外，政府每年要出一個預算額。村醫如果服務質量好，醫治水平高，其所負責的農民住院治療的人數及住院費用就少，如果在這個規定的預算范圍之內，則對村醫進行獎勵。通過這樣的方式使村醫成為農民治療過程中的既得利益保護者，從而控制過度醫療現象和濫用藥物現象的不合理增長，保護好農民的住院統籌基金。

二、建立符合規定的非公立醫療機構納入醫保的制度

對于符合醫保相關規定的非公立醫療機構，應按程序將其納入到城鎮居民醫療保險、職工基本醫療保險、新型農村合作醫療保險、生育保險、工傷保險等社會保險的定點服務范圍內，并執行與公立醫院相同的支付政策。而且，醫療保險經辦機構應與定點非公立醫療機構通過談判的方式來確定具體的付費方式和付費標準，以提高基金的使用效率。

日前，國家衛生計生委、發展改革委及人力資源社會保障部聯合發出《關于非公立醫療機構醫療服務實行市場調節價有關問題的通知》，《通知》要求各地、各省市放開非公立醫療機構（俗稱“民營醫院”）的醫療服務價格，鼓勵社會辦醫。以達到增加醫療服務供給，推動多元化的社會辦醫格局的形成，進一步緩解群眾看病難的矛盾。

放開非公立醫療機構醫療服務的價格后，政府應對其進行實時、適度的監督，其應該根據市場競爭及供求情況，按照誠實信用、公平、合法的原則自主制定價格，同時要根據自身特點提供更多滿足群眾個性化、多元化的醫療需求服務，當然其收費方式可以是靈活多樣的。比如，可以按照病種打包收費，可以按照服務人次來收費，也可以按照服務項目等方面來確定收費方式。此外，為了便于群眾辨識，各地公立醫療機構的定價名錄將集中由政府來公布，名錄之外的非公立醫療機構，其服務價格將實行市場調節制和群眾監督制雙管齊下的方式。而且我國非公立醫療機構在與公立醫療機構的競爭中仍處于弱勢地位，其提供服務的市場占有率仍然較低。放開非公立醫療機構價格后，由于其基本醫療服務的價格會與公立醫療機構的價格基本銜接，同時又與公立醫療機構在基本醫療服務上存在著競爭，所以不會出現集中漲價的局面。

三、商業醫療保險

在醫療保險的具體分配和使用過程中，由醫保中心、醫療機構和參保群眾構成了三個互相關聯的利益主體。醫療機構追求獲得利潤的最大化，而參保群眾追求醫療服務水平的最優化，這直接導致了醫保基金也因此存在著不斷增長的支出風險。目前我國已經步入了老齡化的社會，這種特有的年齡結構極大地影響了醫保資金的籌資和收入水平，同時老齡化趨勢也提高了醫保基金的風險性以及引發了醫保基金支出的負擔。因此，在加強醫保基金使用的可控性的同時也凸顯了商業醫療保險的重要性。

商業醫療保險是保險公司運用經濟補償手段經營的一種險種，是社會經濟活動的一個方面，它是由保險人與投保人雙方按照自愿原則通過簽訂合同的形式來實現的，保險公司可以從中贏利。商業醫療保險是醫療保障體系的組成部分之一，國家鼓勵個人和用人單位在自愿的基礎之上積極地參加商業醫療保險。

社會保險與商業醫療保險的區別是：首先，兩者屬性不同。社會醫療保險不取決于個人意志，是國家根據憲法規定，作為一種社會福利事業為保護和增進職工身體健康而設立的一種社會保障制度。而商業醫療保險中保險公司是以獲利為目的的，被保險人是通過合同訂立的方式來實現的一種自我保障方式。其次，保險對象和作用不同。社會醫療保險是以國民為保險對象，涵蓋了各個不同層面的群體，因國民患病就醫而發生醫療費用時，由社會保險部門或其委托單位給予的基本補償，具有維護社會公平及保障被保險人基本生活的作用，實際上是國民收入再分配的一個方面。而商業醫療保險是以自然人為保險對象，當投保人因疾病或意外傷害而發生醫療費用時，可獲得一定數額的經濟補償。再次，兩者體現的權利與義務對等關系不同：社會醫療保險的關系中權利與義務關系并不對等，他們所領取的保險給付金與所繳納的保險費數額并不成正比例關系。而商業醫療保險中的權利與義務是建立在合同關系之上的，保險公司與投保人之間的權利與義務關系是一種等價交換的對等關系，即保險人獲得的保險金給付的請求權與保險金額的多少成正比。

綜上所述，醫療保險制度的基本內容是基本醫療保險，基本醫療保險是該制度的核心。在推行基本醫療保險制度的過程中，應當根據我國現階段的國情，根據消費者醫療需求的多樣性特點，積極開展靈活多樣的、多層次的醫療保障體制，滿足其更高層次的醫療消費需求，增強職工抵御大病風險的能力，從而真正建立起以基本醫療保險為主導，商業醫療保險為補充的醫療保險體系。

目前，我國醫療保險改革的目的是要建立一個能夠促進我國現階段經濟轉型跨越發展的醫療保險體制。因此政府和職能機構應積極牽頭，利用現有的構架成果，投入必要的研究經費，組織課題研究小組，爭取盡快完成新型醫療保險構架的臨床驗證，并在實際應用中予以完善提高。要真正建立起保證有限的醫保經費合理及高效使用的科學工具和方法，從而使醫保補償制度更加全面、科學、合理，使其正向引導性更強，以體現公平、公開、公正原則，進一步促進醫療市場機制的建立健全。同時，應積極研究和探尋農村居民醫療保險的具體實現形式和途徑，以保證我國醫療保險事業的健康發展。

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（作者單位：山西焦煤社保局 山西太原 030000）

（責編：若佳）