企業(yè)醫(yī)保資金管理工作的難點及管理對策

●畢菲

企業(yè)醫(yī)保資金管理工作的難點及管理對策

●畢菲

醫(yī)療保險管理工作是民計民生的大事，涉及到廣大參保職工的切身利益，關系到企業(yè)的和諧發(fā)展和穩(wěn)定。如何利用有限的資金為參保人員提供更好的醫(yī)療待遇成為醫(yī)保工作的難題，文章就企業(yè)醫(yī)保管理工作中存在的問題進行了探討。

醫(yī)保管理 參保職工 管理對策

醫(yī)療保險是社會保障體系中的重要組成部分，涉及到廣大參保職工的切身利益，關系到企業(yè)的和諧發(fā)展和穩(wěn)定。陽煤集團醫(yī)療保險機構自1997年運行以來，全心全意地為廣大職工服務，取得了很大的成績。隨著參保人員的增加，如何運用好有限的醫(yī)療資源，更好地服務于廣大職工；如何不斷創(chuàng)新醫(yī)保管理，合理控制醫(yī)療費用，有效地使用醫(yī)保基金，已成為每一位企業(yè)醫(yī)保管理工作者需要認真對待的問題。

一、醫(yī)保管理工作的難點

1.醫(yī)保監(jiān)督機制還不成熟。由于現(xiàn)階段陽煤醫(yī)保的各定點醫(yī)療機構屬于公立性醫(yī)院，各醫(yī)療機構為了生存與發(fā)展，為了獲取更大的醫(yī)療保險經費，有些醫(yī)院就會發(fā)生違規(guī)行為的現(xiàn)象。對這些違規(guī)醫(yī)院，醫(yī)保機構不會取消其資格，這就極大地加重了監(jiān)督的困難，使得醫(yī)保機構出現(xiàn)監(jiān)管不力的現(xiàn)象，造成了資金的流失。

2.對醫(yī)院約束和管理力度不夠。醫(yī)保機構對醫(yī)療機構實行總量控制，定額支付制度，限制了醫(yī)藥費用總額，確保了醫(yī)療統(tǒng)籌資金不超支。但對醫(yī)藥費用的結構，醫(yī)藥費用發(fā)生的效率以及所產生的效益，考核管理不足，導致醫(yī)院更愿意將醫(yī)藥費用用在成本低，而利潤高的治療費、檢查費以及其它已投資設備的各種項目上，藥費所占的份額被盡可能壓低，造成職工診療用藥單一。

3.存在免費醫(yī)保卡泛濫使用和冒卡就醫(yī)的問題。為滿足離休干部、符合離休條件的建國前參加工作的退休老工人、四級以上退休工殘人員這些企業(yè)中的特殊群體就醫(yī)的需要，企業(yè)為他們辦理了免費醫(yī)保卡，即就醫(yī)過程中的所有項目都是免費的，全免人員看病、開藥無論花多少錢，自己不花一分錢。一些不自覺的人認為“這是自己的待遇不花白不花，花起來很隨便”，滋長了免費醫(yī)療卡濫用的不正之風。一方面一人全免全家受益，小病大養(yǎng)，空掛床住院，醫(yī)生給患者開大處方等等；另一方面將磁卡借給親戚朋友，而醫(yī)院由于就醫(yī)者數(shù)量多，對醫(yī)保卡的管理不成熟，醫(yī)院很難做到核對是否是本人持卡就醫(yī)。因此，出現(xiàn)了許多沒有醫(yī)保卡的員工或非本企業(yè)人員借用醫(yī)保卡的現(xiàn)象，冒名開藥、冒名檢查、冒名住院的現(xiàn)象比較嚴重。造成了醫(yī)療費用的大幅增長，不僅給社會帶來不正當?shù)娘L氣，也給企業(yè)增加了醫(yī)保費用上負擔，造成醫(yī)療統(tǒng)籌金的大量流失和浪費。

4.如何監(jiān)督醫(yī)療行為和收費的問題。完全依靠患者自己去監(jiān)督醫(yī)療行為和收費，不可能也不現(xiàn)實。由于醫(yī)患雙方的信息不對稱,即患者缺乏對醫(yī)療服務的質量和數(shù)量進行事先判斷的知識和能力,在求醫(yī)的過程中,患者缺乏對醫(yī)療服務的提供者所提供服務的質與量是否符合自己病情的準確信息。另一方面患者在接受治療時不能討價還價,其偏好與選擇同在市場上選購其他物品與服務不一樣,對醫(yī)療衛(wèi)生服務的選擇完全處于一種被動狀態(tài),很難控制醫(yī)療服務的種類與數(shù)量。在這種情況下,當醫(yī)院和醫(yī)生的收入與其所提供的醫(yī)療服務數(shù)量相聯(lián)系時,在利益驅動下,醫(yī)院提供過度服務、亂收費，醫(yī)生給患者開大處方、小病大醫(yī)就成為一種必然出現(xiàn)的情況。

5.醫(yī)院的醫(yī)療收費缺乏監(jiān)督。雖然山西省有醫(yī)療收費標準，國家有藥品最高限價，但是除了物價局和藥品監(jiān)督局每年一次的象征性檢查外，其它時間就沒有了監(jiān)督。導致醫(yī)院在利益驅動下，擅自提高標準，巧立名目亂收費、隨意收費等。

二、醫(yī)保管理的對策

1.建立實時有效的監(jiān)督管理機制。在醫(yī)院的運營過程中，大多數(shù)醫(yī)院實行“以藥養(yǎng)醫(yī)”的制度，這種機制為醫(yī)保管理工作造成了很大的難度。此外，由于大多數(shù)患者缺乏醫(yī)藥知識，難以擺脫對醫(yī)生的依賴，而這就會造成醫(yī)保基金的大量浪費，醫(yī)保部門必須對這種狀況形成有效的監(jiān)督控制和實時的跟蹤，建立有效合理的監(jiān)督機制。對社會反映大，問題多的病人，重點病種進行重點檢查，對有疑問且難以確定的問題，應進行全面跟蹤檢查，在實行過程中發(fā)現(xiàn)違規(guī)的問題應及時做好登記，做好監(jiān)督工作。

2.更新醫(yī)保觀念，不斷開拓新思路。由于醫(yī)療政策的不斷調整和完善，定點醫(yī)療機構的醫(yī)療服務觀念往往隨著政策調整發(fā)生變化，在管理工作中醫(yī)療保險機構也應根據(jù)醫(yī)保政策的調整和醫(yī)療機構服務觀念的變化而不斷探索管理工作新思路，調整管理辦法，研究新措施，不能停留在原始的管理辦法上。否則就不可能發(fā)現(xiàn)新問題、新矛盾，管理工作就會處于被動的局面。

3.建立全免人員的激勵政策。對離休干部、符合離休條件的退休老工人、因工全殘退休職工給予一定的健康激勵政策，除個人賬戶外每年另加注4000元的年度醫(yī)療金，用于住院押金和醫(yī)療費用結算，年度醫(yī)療金余額到當年12月底結清，余額的50%獎勵給本人。

4.不斷完善醫(yī)保的信息平臺，建立實時動態(tài)監(jiān)測平臺。為了滿足“實時管理”的需要，必須完成計算機“實時管理”系統(tǒng)，對住院病人的醫(yī)療、檢查、用藥情況實行監(jiān)察，對反復住院病人進行監(jiān)控，對特殊病種、特殊治療隨時備案登記。

（1）設立醫(yī)院藥品量化管理功能，醫(yī)保藥品在最初錄入時按照藥品最小規(guī)格進行了處方量的控制，計算機系統(tǒng)對所有醫(yī)保藥品的最大處方量自動設限（急性病用藥3日量，慢性病用藥15日量），系統(tǒng)自動計算用藥天數(shù)并做記錄，職工開醫(yī)保藥受到量化限制，在系統(tǒng)記錄時間內，不得重復開藥。這樣就使大處方、冒名開藥、亂開藥的現(xiàn)象明顯減少。

（2）設立慢性病系統(tǒng)化管理監(jiān)控。職工患指定的慢性病，醫(yī)保中心根據(jù)按國家慢性病診斷標準進行確認后錄入計算機系統(tǒng)，系統(tǒng)對慢性病與特定用藥進行對應，未登記慢性病的患者，就醫(yī)對相應的特定用藥不予劃價，合理地管理了特殊藥品。

總之，醫(yī)保費用的控制是對醫(yī)療工作的考驗，如何利用有限的資金為參保人員提供更好的醫(yī)療待遇成為醫(yī)保工作的難題，這就需要醫(yī)保機構、醫(yī)院管理機構、全體醫(yī)務人員乃至參保職工的配合，共同去探索和嘗試更為合理有效的管理途徑。

[1]陳晨.醫(yī)療保險資金管理對策探討.吉林大學碩士論文，2009

（作者單位:山西省陽泉煤業(yè)（集團）有限責任公司醫(yī)療統(tǒng)籌中心 山西陽泉 045000）

（責編：若佳）

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1004-4914（2014）07-262-01