腰椎后路椎間植骨融合內固定術治療復發性腰椎間盤突出癥療效分析

郭朝陽 盧志軍 李明恒

腰椎間盤突出癥是臨床常見疾病，治療手段已得到不斷的改進，經典的單純開窗髓核摘除手術在很多地方仍是針對該癥的主要的治療方法，隨著接受初次手術患者人數的增多，部分患者存在術后癥狀復發的表現而再次求治。復發性腰椎間盤突出癥（recurrent lumbar disc herniation， RLDH）是指腰椎間盤切除術后癥狀緩解至少6個月以上，原手術節段殘留的椎間盤組織于手術側或對側再次突出并壓迫神經引發相應的臨床癥狀[1-2]。綜合文獻報道初次腰椎間盤切除術后再手術率為5%～18%[3-4]，多數患者保守治療效果不佳癥狀持續，需要再次手術干預，再次手術因解剖層次不清，瘢痕組織粘連影響顯露，術中易損傷硬脊膜及神經根導致術后并發癥增多。本院2008年1月-2011年9月對23例復發性腰椎間盤突出癥患者采用后路椎間融合內固定術治療，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組23例，男15例，女8例，年齡42～67歲。其中于外院進行第一次手術患者18例，本院5例，經歷兩次手術者3例。均為腰椎間盤突出癥術后同間隙復發患者，其中術后1年內復發2例，1年以上3年以內8例，3年以上13例。L5～S114例，L4～57例，兩個節段2例；所有復發患者均有明顯腰痛或下肢疼痛癥狀，初次手術方式均為后路椎板間開窗髓核摘除術，體檢患者患肢直腿抬高試驗及加強試驗陽性，部分患者有痛覺和觸覺減退及肌力下降等情況，經正規臥床休息、理療、口服非甾體類抗炎藥治療無效。常規行X線正側位及動力位攝片明確是否存在腰椎不穩的情況。行CT及MRI檢查明確責任間隙及椎間盤突出壓迫硬膜囊及神經根的情況。

1.2 手術方法 全麻下實施手術，患者俯臥位，墊空腹部。以病變節段為中心，采用后正中原皮膚切口并較前延長，逐層切開，從上下正常組織向病變間隙處匯合剝離椎旁肌，顯露病變間隙殘留椎板和瘢痕組織，仔細分離切除陳舊的瘢痕組織，顯露雙側椎板及關節突關節。C臂X線機定位下擬融合節段置入椎弓根螺釘，雙側安裝連接桿行椎體間撐開，恢復椎間高度，使用骨鑿和槍鉗切除全部下關節突及上關節突的上部，切除黃韌帶，顯露上下神經根、硬膜囊及下方的椎間盤，常規方法摘除突出的髓核組織，依序使用各種配套器械清除病變間隙的纖維環、髓核及軟骨終板，至終板下骨床滲血，椎間隙前半部分用減壓所得的碎骨片填入后于椎間隙置入融合器，松開撐開后抱緊并安裝橫連。放置引流管后逐層縫合關閉切口。術后常規應用抗生素3 d，48 h內拔出引流管，3 d后指導患者行雙下肢直腿抬高鍛煉，拆線后佩戴腰圍下地活動，3個月內避免負重。

1.3 臨床療效評價 采用日本骨科學會下腰痛評分系統（JOA評分，29分）對術前、術后3個月和隨訪結束時的臨床癥狀及括約肌功能進行評價[5]；應用VAS評分系統（視覺模擬評分系統）對腰腿痛進行評分，疼痛分級0～10，0為無痛，10為劇痛，1～3為輕度痛，4～6為中度痛，7～8為重度痛，9～10為極度痛。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0統計軟件對數據進行處理，計量資料用（±s）表示，手術前后JOA評分及VAS評分行配對t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

腰椎再次手術時間2～5 h，平均2.5 h；術中出血量300～1200 mL，平均600 mL。術中無神經損傷發生。3例患者由于瘢痕粘連較重，術中分離粘連時硬膜囊破裂，術中予以修補，術后出現腦脊液漏，采取墊高床腳并取俯臥位1周均治愈。術中及術后X線片示椎弓根釘在位，植骨塊或CAGE位置滿意。23例均獲隨訪，時間6個月～3年。經X線片證實植骨塊愈合，無椎弓根螺釘斷裂、松動或退出現象。末次隨訪時未再發生腰腿痛及鄰近椎間盤突出。部分患者腰椎活動度減少，但不影響日常生活及工作。患者腰椎JOA評分、下肢痛VAS評分、腰痛VAS評分均較術前明顯改善，比較差異有統計學意義（P<0.05）。表1。

表1 23例患者JOA與VAS評分（±s） 分

表1 23例患者JOA與VAS評分（±s） 分

時間 JOA評分 下肢痛VAS評分 腰痛VAS評分再手術前 14.5±5.1 6.3±1.4 4.2±1.3末次隨訪 23.0±5.2 2.8±1.6 1.2±0.9 P值 <0.05 <0.05 <0.05

典型病例：患者，男，48歲，L3～4、L4～5椎間盤摘除術后3年余；X線及CT顯示腰椎術后改變，棘突缺如；MRI顯示L3～4、L4～5椎間盤脫出，神經根管出口明顯狹窄，患者右下肢及腰部疼痛癥狀明顯；椎間融合后路釘棒系統內固定術后，正、側位X線片均顯示內固定位置佳，植骨融合。

圖1 典型病例

3 討論

腰椎間盤突出癥是骨外科常見疾病，該癥的手術治療在脊柱外科中占有非常重要的位置。雖然多數患者療效滿意，但仍有約20%的患者術后腰腿疼癥狀復發，這被視為腰椎手術失敗的主要表現之一[6]。文獻報道腰椎間盤突出癥術后復發的因素很多，研究主要圍繞在術前纖維環退變程度、術中髓核切除是否徹底，及術后在脊柱退變等方面，患者術后下床負重過早以及創傷、生活習慣、基礎疾病、肥胖、心理因素等也是導致術后腰椎間盤突出癥復發的原因[7-9]。

筆者認為腰椎的退變及術后患者的生活習慣是導致腰椎間盤突出癥復發的重要原因，文中所述的這組患者中有18例是從事繁重的體力勞動者，初次手術效果滿意，再次尋求手術治療時影像學檢查均提示腰椎存在明顯的退變征象。其中有6例外院手術患者初次手術時腰椎即存在不穩的表現而只實施了單純的髓核摘除手術，因此手術術式的選擇與操作技術也是腰椎間盤突出癥復發的一個方面。

對于大部分單純的開窗髓核摘除手術，手術的首要目的是解除神經壓迫緩解疼痛，所以筆者術中在達到手術目的后并不過多的摘除髓核，文獻報道髓核摘除越多術后手術節段越不穩，剩余椎間盤退變越快，往往導致殘留椎間盤術后再次突出[10-11]。

腰椎間盤突出癥復發的患者由于經歷過手術，往往對再次手術心存一定的疑慮心理，再者術后椎管內外的瘢痕增生，局部解剖關系紊亂，神經根及硬膜囊與瘢痕組織粘連，給再次手術帶來困難，術后效果不易預計，因此應嚴格把握手術指征[12]。筆者認為客觀的指征包括：（1）持續或復發的腰背痛以及不同程度的根性疼痛，經保守治療3個月以上無效；（2）影像學檢查（CT、MRI）提示神經根管狹窄占位，神經根受壓與臨床癥狀體征平面一致，影像學證實椎管狹窄或腰椎不穩。主觀方面是要和患者有效的溝通，使其對該病癥的治療及康復有一定的了解。

腰椎間盤突出癥術后復發的手術方式尚存爭議，部分學者認為再次行單純的髓核摘除術即是理想的治療方法[13-14]。多數學者認為再手術會破壞較多骨性結構，如果需要切除較多的關節突和纖維環。應行腰椎融合術。因其可以有效地減少該節段活動，降低其機械負荷，預防復發，同時防治腰椎不穩；況且即使再次摘除殘余髓核組織，也會有再次復發的可能[15]，若處理不當容易出現更為嚴重下腰痛甚至反復地髓核突出，給患者造成極大的經濟和精神負擔。結合本組病例資料，23例患者中有8例MRI影像上有終板炎改變，11例腰椎動力位X線片上存在失穩的表現；筆者認為內固定加植骨融合術是治療腰椎間盤突出癥術后復發較穩妥的方法。

本組23例腰椎間盤突出癥術后復發患者在全麻下行腰椎后路椎間植骨融合內固定術治療，再手術時，從原部位上或下的健康組織進入，切除瘢痕組織特別是環繞在硬脊膜或神經根周圍的瘢痕及束帶，部分粘連無法剝離者則讓瘢痕組織“漂浮”在硬膜上；在剝離過程中致硬膜撕裂者給予局部脂肪墊縫合修復；充分顯露病變部位，徹底摘除突出的髓核及解除神經通道的狹窄。對腰椎不穩存在Ⅰ度滑脫以上者給予2枚CAGE椎間植骨融合，單純退變及不穩不伴有滑脫的患者椎間1枚CAGE植骨融合。圖1是兩個節段復發的腰椎間盤突出癥患者，術中給予兩個節段的植骨融合內固定術，現已隨訪1年余，患者對治療效果滿意。

腰椎后路椎間植骨融合內固定治療符合生物力學要求，療效確切[16-17]，手術能徹底摘除髓核組織，避免已存在創傷的局部出現不穩，從而減少了炎癥介質的釋放，避免刺激神經再引起疼痛；適當切除小關節做到充分減壓，消除了再突出、頑固性腰痛的根本原因；椎間融合器可撐開椎間隙、恢復椎間高度及腰椎的生理曲度，尤其是矢狀位生理序列，使載荷分配趨于正常化，從而減緩了退變過程，降低了再手術率[18]。但不可否認腰椎后路椎間植骨融合手術創傷大，費用高，神經根損傷可能性大，存在一系列并發癥的可能。臨床診療中應綜合評價患者的基本情況，遵循臨床癥狀、體征及影像學相結合的原則，嚴格掌握手術適應證。

盡管筆者在臨床工作中，采用腰椎后路椎間植骨融合內固定治療復發性腰椎間盤突出癥取得了良好的臨床療效，但本組研究是臨床病例的回顧性研究，缺少長期和大樣本觀察，故本文所提出的手術方法和觀點有待進一步實踐和探討。

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