兒科病房護(hù)理人員分層管理中績(jī)效模式的構(gòu)建與成效

沈淑芬 陳冰玉 湯萍

2012年8月本院按照《衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)院實(shí)施護(hù)士崗位管理的意見》要求，對(duì)全院護(hù)士實(shí)施能級(jí)評(píng)定、分層次使用，2012年9月本院作為江蘇省公立醫(yī)院改革試點(diǎn)單位，完善績(jī)效考核，落實(shí)崗位績(jī)效考核制度[1]。為了更好落實(shí)護(hù)士的分層次管理，本科以護(hù)士的分層次管理為契機(jī)，結(jié)合兒科專科培養(yǎng)的特點(diǎn)，充分調(diào)研，完善績(jī)效考核機(jī)制，探索管理模式，收到了滿意的效果。

1 現(xiàn)狀分析

1.1 兒科護(hù)士工作量大、工作壓力大 隨著我國(guó)計(jì)劃生育政策的開放，兒科患者急劇增多，2011年本科年出院3500多例，每天出入院患者達(dá)17.6例，在崗護(hù)士16名，嚴(yán)重少于床位編制；家長(zhǎng)對(duì)護(hù)士的期望值高，如靜脈穿刺，要求護(hù)士一針到位；患兒對(duì)各種治療護(hù)理的配合度、依從性差，護(hù)理工作難以開展，也增加了護(hù)士的工作量與工作壓力。另一方面，護(hù)士隊(duì)伍年輕化，5年內(nèi)的護(hù)士占65%，3年內(nèi)的護(hù)士占50%，經(jīng)驗(yàn)欠缺，抗壓能力差，導(dǎo)致護(hù)士的轉(zhuǎn)崗率、流失率高，2009年-2011年，轉(zhuǎn)崗護(hù)士達(dá)6名，辭職2名，專科隊(duì)伍的穩(wěn)定性差，專科培養(yǎng)及專科發(fā)展計(jì)劃難以落實(shí)。

1.2 護(hù)士分工不合理 排班無差別化，無論年資高低，能力大小，均輪崗上班；工作內(nèi)容分配無側(cè)重，基礎(chǔ)護(hù)理工作和專科護(hù)理工作無區(qū)分；病情輕重不分，按床位平分包干患者，不能充分發(fā)揮各級(jí)護(hù)士的能力。

1.3 績(jī)效考核機(jī)制不完善，只體現(xiàn)職稱系數(shù) 高年資護(hù)士對(duì)帶教、對(duì)危重患者護(hù)理質(zhì)量的把關(guān)責(zé)任性不強(qiáng)，對(duì)進(jìn)修、外出學(xué)習(xí)、繼續(xù)教育動(dòng)力不足，低年資護(hù)士看不到職業(yè)的前景，缺少團(tuán)隊(duì)歸屬感，不能充分發(fā)揮各級(jí)護(hù)士的積極性。

2 對(duì)策

2.1 按能級(jí)分層和使用 2012年8月，根據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)院實(shí)施護(hù)士崗位管理的意見》要求，按照職稱、年資、學(xué)歷，綜合得、能、勤、績(jī)，結(jié)合平時(shí)技能、理論的考核成績(jī)，在自評(píng)、他評(píng)、護(hù)士長(zhǎng)評(píng)的基礎(chǔ)上，對(duì)科內(nèi)護(hù)士進(jìn)行能級(jí)評(píng)定。其中，N4有1名，N3有2名，N2有5名，N1有7名，N0有1名。設(shè)責(zé)任組長(zhǎng)2名，由N3以上護(hù)士擔(dān)任，按小組責(zé)任制整體護(hù)理模式，帶1～2名下級(jí)護(hù)士，負(fù)責(zé)包干患者16～24例；對(duì)一些功能性的崗位如主班、治療班由N1、N2護(hù)士承擔(dān)。根據(jù)專科特點(diǎn)，制定各層級(jí)的崗位職責(zé)，按能級(jí)落實(shí)責(zé)任，如，N0護(hù)士負(fù)責(zé)基礎(chǔ)護(hù)理工作；N1護(hù)士負(fù)責(zé)病情相對(duì)輕的患者護(hù)理，參與基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)示教等；N2護(hù)士負(fù)責(zé)病情相對(duì)重的患者護(hù)理，參與臨床帶教、護(hù)理質(zhì)量控制、病室管理；N3護(hù)士重點(diǎn)負(fù)責(zé)危重患者的護(hù)理，承擔(dān)臨床帶教、專科護(hù)理指導(dǎo)，負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量控制、病區(qū)管理等工作；N4護(hù)士指導(dǎo)疑難危重患者的護(hù)理，承擔(dān)院內(nèi)及科內(nèi)護(hù)理咨詢、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理科研、教學(xué)培訓(xùn)、護(hù)理管理等工作。

2.2 制定專科分層次培養(yǎng)計(jì)劃 根據(jù)護(hù)士能級(jí)、結(jié)合專科培養(yǎng)及能級(jí)進(jìn)階要求，制定各能級(jí)的培養(yǎng)目標(biāo)[2-6]。如，N0：在帶教老師的指導(dǎo)下，能獨(dú)立完成各班次的護(hù)理工作，初步進(jìn)行入院宣教、常見病的健康教育，具有病區(qū)管理、院內(nèi)感染防范意識(shí)和安全相關(guān)知識(shí)。N1：能勝任各班次護(hù)理工作，解決本專科常見病及一些急癥的護(hù)理問題，熟練開展健康教育、指導(dǎo)；初步運(yùn)用護(hù)理程序開展整體護(hù)理；具有病區(qū)管理、安全和院內(nèi)感染防范意識(shí)和相關(guān)知識(shí)。N2：勝任各班次護(hù)理工作，具有危重患者的搶救配合的能力；熟練運(yùn)用護(hù)理程序開展整體護(hù)理，具有一定的教育能力，參與臨床教學(xué)；具有本專科護(hù)理的前沿知識(shí)，參與護(hù)理科研；具有病區(qū)管理、安全和院內(nèi)感染防范意識(shí)和相關(guān)知識(shí)；了解護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。N3：具有獨(dú)立解決本專科疑難護(hù)理問題和承擔(dān)急危重患者搶救護(hù)理的能力；有一定的病區(qū)管理、溝通交流、臨床教育與科研能力，能協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢查和控制，能承擔(dān)臨床帶教工作，能開展護(hù)理科研與應(yīng)用護(hù)理新技術(shù)。N4：具有豐富的專業(yè)知識(shí)和學(xué)科的前沿知識(shí)，能指導(dǎo)專科護(hù)理工作，解決危重、疑難患者的護(hù)理問題，進(jìn)行病區(qū)管理，開展護(hù)理研究、教學(xué)培訓(xùn)工作。根據(jù)培訓(xùn)目標(biāo)，把培訓(xùn)內(nèi)容細(xì)化，主要包括三方面的內(nèi)容：（1）知識(shí)：包括護(hù)理專業(yè)相關(guān)知識(shí)、基礎(chǔ)知識(shí)、專科常見疾病護(hù)理知識(shí)、專科各系統(tǒng)重癥疾病護(hù)理知識(shí)、專科的前沿知識(shí)。（2）技能：包括基礎(chǔ)技能、專科技能、搶救技能、監(jiān)護(hù)技能。（3）能力：包括開展各類護(hù)理查房能力、臨床帶教能力、教學(xué)培訓(xùn)能力、護(hù)理研究能力、護(hù)理管理能力、溝通能力，把相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行全年統(tǒng)排，設(shè)計(jì)成有時(shí)間節(jié)點(diǎn)安排的表格，具體落實(shí)到每月、每周，護(hù)士長(zhǎng)按照計(jì)劃納入周重點(diǎn)安排。培訓(xùn)的形式以師帶徒、帶班實(shí)踐、自學(xué)、集中授課、參加繼續(xù)教育、外出進(jìn)修等多種形式。考核的方式，以自我記錄表、提問、理論考試、操作考核、現(xiàn)場(chǎng)主持查房能力、現(xiàn)場(chǎng)開展講座和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)能力、護(hù)理質(zhì)控能力考核等。

2.3 績(jī)效考核的方法 建立基于能級(jí)、進(jìn)階、責(zé)任、工作量、工作質(zhì)量、工作風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)難度、滿意度、貢獻(xiàn)的績(jī)效考核機(jī)制[7-9]，見圖1。

計(jì)算方法：本院實(shí)行二級(jí)分配，由核算辦根據(jù)科室成本節(jié)余按系數(shù)提留、匯總護(hù)理部的考核，計(jì)算每個(gè)護(hù)理單元的獎(jiǎng)金，直接向各個(gè)護(hù)理單元發(fā)放，護(hù)士長(zhǎng)自主分配。本科在前述方案的基礎(chǔ)上，統(tǒng)計(jì)每人9個(gè)指標(biāo)的總得分，把科內(nèi)所有護(hù)理人員的得分相加得整個(gè)護(hù)理單元的總分值。（可分配獎(jiǎng)金總數(shù)/護(hù)理單元總分值）×個(gè)人總得分=個(gè)人績(jī)效考核獎(jiǎng)。

3 評(píng)價(jià)方法

3.1 評(píng)價(jià)指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)績(jī)效考核前（2011年1-12月）后（2013年1-12月）分層次培訓(xùn)落實(shí)率、理論考核和技能考核合格率、危重患者搶救成功率、基礎(chǔ)護(hù)理合格率、健康教育合格率、出院患者和護(hù)理人員滿意度、撰寫論文與引進(jìn)新技術(shù)項(xiàng)目數(shù)量以及護(hù)士的轉(zhuǎn)崗與離職率。理論考核85分以上、技能考核90分以上為合格。護(hù)理質(zhì)量：由本院三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)每月檢查一次，用本院自行設(shè)計(jì)的督查表，每項(xiàng)質(zhì)控指標(biāo)滿分為100分，其中基礎(chǔ)護(hù)理90分為合格，健康教育95分為合格，危重患者治愈為搶救成功。患者滿意度、護(hù)理人員滿意度，均采用本院自行設(shè)計(jì)調(diào)查表，分別有16個(gè)條目，設(shè)4個(gè)等級(jí)：不滿意、一般、較滿意、滿意，較滿意以上為滿意，患者滿意度每月由護(hù)士長(zhǎng)調(diào)查獲得，護(hù)士滿意度由護(hù)士長(zhǎng)分別于績(jī)效前和績(jī)效后滿一年調(diào)查獲得。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件分析。計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 結(jié)果

見表1，績(jī)效考核后1年，統(tǒng)計(jì)對(duì)比分層次培訓(xùn)落實(shí)率、理論考核和技能考核合格率、危重患者搶救成功率、基礎(chǔ)護(hù)理合格率、健康教育合格率、出院患者和護(hù)理人員滿意度均明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。績(jī)效前發(fā)表論文及引進(jìn)新技術(shù)項(xiàng)目數(shù)量均為0，績(jī)效后分別5篇與1項(xiàng)，護(hù)士的轉(zhuǎn)崗與離職率也為零。

5 討論

圖1 兒科護(hù)理單元護(hù)士績(jī)效考核

表1 績(jī)效考核前后各項(xiàng)考核指標(biāo)比較 %

5.1 績(jī)效考核引入分層次使用中的可行性 分層次管理首先就是分層次使用，所謂分層次使用，就是要落實(shí)各能級(jí)護(hù)士的職責(zé)、充分發(fā)揮其能力。如何讓能力和責(zé)任轉(zhuǎn)變成可量化的指標(biāo)，是每一個(gè)護(hù)理管理者面對(duì)的問題，查閱文獻(xiàn)，大多數(shù)績(jī)效考核指標(biāo)述說最多的還是能級(jí)系數(shù)，這對(duì)同一能級(jí)的護(hù)士來說，并無區(qū)別。本考核方案，所有考核指標(biāo)都是基于臨床工作開展及專科培養(yǎng)中所面臨的實(shí)際問題，每一指標(biāo)有內(nèi)涵、程度、頻次、完成度上的量化。如，對(duì)N3護(hù)士，責(zé)任指標(biāo)包括臨床主帶教和組織質(zhì)控。對(duì)N2護(hù)士，責(zé)任指標(biāo)包括帶班帶教、參與質(zhì)控，考核的分值權(quán)重都有區(qū)別。又如，相對(duì)于能力指標(biāo)，N3護(hù)士要求主持危重癥護(hù)理查房、教育查房、負(fù)責(zé)參加危重患者搶救護(hù)理等，對(duì)N2護(hù)士要求開展個(gè)案查房、主持講座、開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等，都有不同的要求，把分層次使用過程中所涉及的能力、責(zé)任、風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)等都轉(zhuǎn)化成可量化的指標(biāo)，使績(jī)效考核體現(xiàn)護(hù)士的責(zé)、權(quán)、利成為可能[10-11]。落實(shí)分層次使用與績(jī)效考核后，對(duì)同一能級(jí)的護(hù)士有不同的績(jī)效考核結(jié)果，拉開的差距就是能力與責(zé)任未盡的體現(xiàn)，也是績(jī)效考核公開、公平、公正的體現(xiàn)，激勵(lì)各級(jí)護(hù)理人員充分發(fā)揮潛能，提升自身的職業(yè)價(jià)值[12]。績(jī)效考核后，每一項(xiàng)工作都有量化，一切憑數(shù)據(jù)說話，改變以往我不想做為我要求做，護(hù)士的主動(dòng)性增加。表1顯示，績(jī)效考核后，護(hù)理人員的滿意度明顯提高，開展科研的熱情增加，發(fā)表論文與引進(jìn)新技術(shù)的數(shù)量都有突破。

5.2 績(jī)效考核納入專科分層次培訓(xùn)的必要性 護(hù)士的在職教育、專科培訓(xùn)，一直是護(hù)理管理上的重點(diǎn)和難點(diǎn)，一方面，因?yàn)樽o(hù)理工作任務(wù)繁重，在職的繼續(xù)教育形式大多以分散式自學(xué)為主，對(duì)護(hù)士的自主性學(xué)習(xí)能力要求較高，另一方面，大多數(shù)護(hù)士下班后要照料家庭，難以集中時(shí)間學(xué)習(xí)。應(yīng)用績(jī)效考核經(jīng)濟(jì)的杠桿作用后，與護(hù)士的切身利益掛鉤，不落實(shí)培訓(xùn)失分達(dá)0～3分，按經(jīng)濟(jì)折算達(dá)300多元，成為不得不算的一筆經(jīng)濟(jì)賬，培訓(xùn)由軟任務(wù)轉(zhuǎn)化為硬任務(wù)，自主學(xué)習(xí)的依從性提高，對(duì)護(hù)士職業(yè)生涯的規(guī)劃也發(fā)生潛移默化的推動(dòng)，隨著能級(jí)逐級(jí)進(jìn)階，護(hù)士職業(yè)的前景越來越明朗化，自主學(xué)習(xí)進(jìn)入良性循環(huán)[13]。績(jī)效考核后各層次培訓(xùn)落實(shí)率達(dá)100%，理論、操作考核成績(jī)都有明顯的提高，護(hù)士的轉(zhuǎn)崗與離職率也達(dá)到前所未有的零人次，穩(wěn)定了護(hù)理隊(duì)伍，專科培養(yǎng)計(jì)劃得以落實(shí)。

5.3 護(hù)士分層次使用與專科分層次培養(yǎng)結(jié)合管理的互惠性 護(hù)士的專科培養(yǎng)，是一項(xiàng)長(zhǎng)期的工程，護(hù)士隊(duì)伍由各能級(jí)的護(hù)士構(gòu)成，有豐富的專業(yè)知識(shí)、臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)以及教育、管理、科研的能力，如何充分應(yīng)用護(hù)士隊(duì)伍自身的資源、發(fā)揮各級(jí)護(hù)士的能動(dòng)性來帶動(dòng)專科隊(duì)伍的整體發(fā)展？是值得護(hù)理管理者深思的問題。護(hù)士按能級(jí)使用，落實(shí)責(zé)任、發(fā)揮能力，對(duì)N3的護(hù)士，要求臨床帶教、主持危重癥護(hù)理查房、對(duì)疑難病例進(jìn)行討論、開展科內(nèi)質(zhì)控、組織危重患者搶救護(hù)理等。以往，這些“技術(shù)活”，大多由護(hù)士長(zhǎng)承擔(dān)，現(xiàn)在，落實(shí)護(hù)士分層次使用后，是能級(jí)的能力與崗位職責(zé)要求，是勝任力的表現(xiàn)[14]。對(duì)N3級(jí)護(hù)士自身來說，使能力得到鍛煉與加強(qiáng)，也為進(jìn)階創(chuàng)造條件；而對(duì)下級(jí)護(hù)士，就是獲得了教育資源，創(chuàng)造了一個(gè)互惠互利的教育平臺(tái)，激發(fā)了護(hù)士的主觀能動(dòng)性，讓不同能級(jí)的護(hù)士得到不同能力的鍛煉[15]。績(jī)效考核的引入，無論是開展查房、主持講座、開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、主帶教還是帶班帶教，都有績(jī)效的量化，保證了教育的質(zhì)量。表1顯示，績(jī)效考核后理論、操作考核成績(jī)都有明顯的提高，專科護(hù)理能力得到發(fā)展。

5.4 績(jī)效考核的模式引入分層次管理后，提高了護(hù)理質(zhì)量 一方面，因?yàn)榱炕笜?biāo)的引入，每一項(xiàng)工作都有價(jià)值的體現(xiàn)，護(hù)士的責(zé)任性提高[16]。如，對(duì)N1級(jí)護(hù)士，護(hù)理一級(jí)護(hù)理的患者有基礎(chǔ)護(hù)理的量化，對(duì)N3級(jí)護(hù)士，負(fù)責(zé)危重患者的護(hù)理，則有風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)的量化；另一方面，護(hù)士分層次使用后，使對(duì)應(yīng)的能力做對(duì)應(yīng)的事，能力強(qiáng)的承擔(dān)高風(fēng)險(xiǎn)、高技術(shù)難度的工作，如疑難的靜脈穿刺由科內(nèi)和科間會(huì)診、專科護(hù)理指導(dǎo)，達(dá)到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，保證了患者的安全、保證了護(hù)理質(zhì)量[17]。同時(shí)，也緩解了低年資護(hù)士的壓力，增加了各能級(jí)護(hù)士的合作性與團(tuán)隊(duì)的歸屬感[18]。表1顯示，績(jī)效考核后，無論是危重患者的搶救成功率，還是基礎(chǔ)護(hù)理合格率、健康教育合格率、患者滿意度、護(hù)士的滿意度，都有明顯的提高。

5.5 績(jī)效考核的模式引入分層次管理后，需要注意，分層次培訓(xùn)的目標(biāo)應(yīng)根據(jù)本院的特點(diǎn)和科室自身的發(fā)展，立足現(xiàn)實(shí)與臨床需求，制定切實(shí)可行的目標(biāo)與培訓(xùn)內(nèi)容，與能級(jí)的進(jìn)階要求匹配。另外，護(hù)士長(zhǎng)的階段性督導(dǎo)與考核，是保證分層次管理效果的關(guān)鍵。其次，對(duì)于考核指標(biāo)的結(jié)構(gòu)與權(quán)重的合理性，都是相對(duì)的，可以根據(jù)專科發(fā)展的需求進(jìn)行調(diào)整與導(dǎo)向。

綜上所述，績(jī)效考核引入護(hù)士分層次管理，可以提高護(hù)士的專科護(hù)理能力，促進(jìn)護(hù)士的職業(yè)規(guī)劃，提高護(hù)士的責(zé)任性，保證護(hù)理質(zhì)量，深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理內(nèi)涵。

[1]衛(wèi)生部.衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)院實(shí)施護(hù)士崗位管理的意見[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)學(xué)，2012，18（3）：19-21.

[2]葉紅芳，陳湘玉.能級(jí)進(jìn)階模式的護(hù)士培訓(xùn)需求分析模型[J].中華護(hù)理雜志，2011，46（4）：393-395.

[3]金學(xué)勤，胡乃民，黃群，等.護(hù)士分層次崗位培訓(xùn)的方法與效果[J].護(hù)理管理雜志，2012，12（11）：811-812.

[4]魏暢，王建榮，張黎明.護(hù)士分層次培訓(xùn)與考核的方法及效果分析[J].護(hù)理管理雜志，2006，6（6）：7-9.

[5]葉紅芳，馮敏，王睿，等.基于能級(jí)進(jìn)階模式的護(hù)士分層次培訓(xùn)體系的構(gòu)建[J].解放軍護(hù)理雜志，2013，30（19）：1-4.

[6]喬瑞華，金杰，孫俊紅.護(hù)理人員在職培訓(xùn)現(xiàn)狀及需求的調(diào)查分析[J].護(hù)理研究，2010，24（6）：1623-1624.

[7]吳繼萍，張雅麗.以崗位績(jī)效量化考核為切入點(diǎn)提升外科中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量[J].護(hù)理研究雜志，2013，27（6）：1894-1895.

[8]沈霞.量化績(jī)效考核在優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究雜志，2012，26（11）：3158.

[9]白曉霞，敬潔.手術(shù)室護(hù)理工作績(jī)效量化體系的建立與應(yīng)用[J].中國(guó)護(hù)理管理雜志，2012，12（1）：93-95.

[10]張麗，王嘉華，李萍.護(hù)理人員能級(jí)管理調(diào)查現(xiàn)狀分析[J].護(hù)理學(xué)雜志，2012，27（7）：20-22.

[11]邱蘭，朱唯一.建立護(hù)理專業(yè)價(jià)值觀評(píng)價(jià)指標(biāo)體系[J].中華護(hù)理雜志，2011，9（46）：919-921.

[12]張秀華，丁牧原，張翠紅，等.量化指標(biāo)考核方法在我院護(hù)士收入分配管理中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志，2011，46（1）：84-86.

[13]周詠梅，葉文琴，張玲娟，等.國(guó)內(nèi)外護(hù)士分級(jí)現(xiàn)狀與我國(guó)護(hù)士能級(jí)結(jié)構(gòu)設(shè)置[J].解放軍護(hù)理雜志，2007，24（1）：36-38.

[14]王元紅.分層次培訓(xùn)在護(hù)士崗位勝任力培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志，2014，20（5）：118-119.

[15]梁志琴.能級(jí)管理：我國(guó)公務(wù)員管理創(chuàng)新的有益探索[J].行政與法，2005，（12）：43-44.

[16]朱秀琴，余媛，郭巧珍.責(zé)任包干制下護(hù)士能級(jí)對(duì)應(yīng)與績(jī)效管理的實(shí)踐[J].護(hù)理學(xué)雜志，2012，27（17）：53-55.

[17]楊桂華.在職護(hù)士分層次培訓(xùn)的實(shí)踐[J].中華護(hù)理教育，2010，5（5）：223-225.

[18]王力紅.以績(jī)效考核為支撐建立護(hù)理能級(jí)管理模式[J].中華國(guó)醫(yī)藥，2011，15（12）：16-19.