老年糖尿病患者非酶糖基化與左室舒張功能的相關性*

盧妙 洪牮 王森

2型糖尿病（DM2）作為危害老年人的一種慢性疾病，其常見的心血管并發癥包括糖尿病心肌病。糖尿病心肌病的早期改變是患者的左室舒張功能減退，這也是DM患者心力衰竭和猝死的主要原因[1]。近年來研究發現，糖尿病患者體內出現多種蛋白質相互交聯，產生非酶糖基化反應，生成大量晚期糖基化終末產物（advanced glycation end products，AGEs）。晚期糖基化終末產物是糖尿病心肌病發生左室舒張功能減退的重要機制[2]。羧甲基賴氨酸（carboxymethyl ，CML）是AGEs中最主要的成分[3]。本文旨在研究CML與心臟舒張功能的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據2007年《中國2型糖尿病防治指南》中T2DM的診斷標準，選取2013年12月-2014年8月在本院老年心血管科住院的60歲以上的2型糖尿病患者116例，其中男79例，女37例，平均年齡（81±12）歲。排除標準：（1）近1個月內出現糖尿病危急重癥，如酮癥酸中毒、糖尿病高滲狀態；（2）具有心、腦、腎等器官的嚴重并發癥。

1.2 方法

1.2.1 血液指標的檢測 清晨空腹狀態下抽取患者外周靜脈血5 mL，其中3 mL予2%EDTA抗凝，3000 r/min離心15 min，分離血漿后-80 ℃冰箱保存。采用ELISA法測定患者血漿CML的濃度，ELISA試劑盒購于南京森貝伽生物科技有限公司。同時另2 mL用于檢測糖化血紅蛋白（HbA1c）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、甘油三酯（TG）等血清指標。

1.2.2 左室舒張功能相關指標的測量 應用美國GE vivid7相控陣超聲診斷儀，探頭頻率為1.7~3.4 MHz。選用專人操作，檢查時患者取左側臥位，常規行M型、二維超聲及彩色多普勒超聲心動圖檢查。測量指標包括：（1）二尖瓣頻譜指標：二尖瓣血流頻譜取心尖四腔切面，將取樣容積置于二尖瓣口上1 cm處測量舒張早期（E）和舒張晚期（A）血流速度峰值，并計算E/A。（2）組織多普勒指標：切換至組織多普勒模式，取心尖四腔切面，取樣容積置于二尖瓣環間隔側和側壁緣，根據平均值測量舒張早期運動速度峰值（E’），計算舒張早期血流速度與瓣環運動速度比值E/E’。所有指標要求連續測量3次，取平均值。

1.2.3 動脈硬化相關指標的測定 采用日本Colin公司的全自動動脈硬化測量儀VP-1000，將患者年齡、性別、身高、BMI等數據輸入計算機分析測量動脈硬化的相關指標：肱踝脈搏波傳導速度（baPWV），測量雙側肢體的baPWV進行統計計算。

1.3 統計學處理 選用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料以（±s）表示，計數資料以百分數表示，應用相關分析及多元回歸分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各項檢測及檢查數據 116例患者的各項檢測結果如下，CML（65.99±25.50）ng/mL，HbA1c（6.6±2.4）%，TC（4.7±0.8）mmol/L，HDL（1.1±0.5）mmol/L，LDL（3.0±1.1）mmol/L，TG（1.6±0.7）mmol/L，E/A（0.69±0.19），E/E’（11.59±3.45），baPWV（R）（1694±337）cm/s，baPWV（L）（1730±370）cm/s。

2.2 Spearman相關分析 分別對年齡、性別、HbA1c、血脂、CML與baPWV、E/A、E/E’進行相關分析顯示，年齡、CML與baPWV、E/E’呈正相關（P<0.05）；與E/A呈負相關（P<0.05），見表1。

2.3 多元回歸分析 經年齡、性別、HbA1c、血脂等參數調整后，CML與baPWV、E/E’呈正相關（P<0.05），與E/A呈負相關（P<0.05），見表2。

表1 Spearman相關性分析

表2 多元回歸分析

3 討論

晚期糖基化終末產物（advanced glycation end products，AGEs）是葡萄糖等還原糖的醛基與體內多種蛋白質的氨基通過一系列復雜的非酶糖基化反應形成的不可逆產物[4]。糖尿病患者體內AGEs含量異常升高。這與糖尿病早期并發癥如糖尿病心肌病的發生關系密切[5]。糖尿病患者異常增多的AGEs可以通過非受體依賴途徑及受體途徑參與動脈硬化的發生與發展[6]。非受體途徑是指患者胞外基質合成增多，基質蛋白相互交聯；對低密度脂蛋白進行氧化修飾。而受體途徑是指AGEs 通過與其受體RAGE 結合后誘導產生氧化應激，促進炎癥介質的釋放。CML是晚期糖基化終末產物的主要結構成分和抗原決定簇，主要累積在巨噬細胞和泡沫細胞的胞漿，與動脈硬化密切相關[7]。

目前臨床用于無創動脈功能檢測的方法是測量動脈的脈搏波傳導速度（pulse wave velocity， PWV），肱動脈-踝動脈脈搏波傳導速度（baPWV）具有良好的精確性和可重復性，成為反應動脈僵硬度的早期敏感指標。baPWV>1400 mm/s，提示大動脈和外周動脈的硬度增大[8-10]。本研究發現老年糖尿病患者左右baPWV均>1400 mm/s，同時與年齡呈正相關，說明這些患者均存在動脈硬化改變，且隨著年齡的增大，動脈硬化程度進一步進展，與既往發現相符[11-12]。老年糖尿病患者CML水平也與baPWV呈正相關，證實非酶糖基化與動脈硬化關系密切。

糖尿病患者在早期無明顯臨床癥狀時已經出現左室舒張功能減退，主要表現為射血分數正常的舒張功能不全。既往發現即使血糖控制良好且無其他并發癥的2型糖尿病患者依然存在舒張期功能障礙，其中近30%發展為伴左心室充盈壓增高的舒張功能嚴重受損[13]。近年來大量研究發現，晚期糖基化終末產物（advanced glycation end products，AGEs）可以在糖尿病患者心肌間質沉積，引起室壁僵硬。主要途徑為直接作用和間接作用。直接作用通過直接修飾細胞外間質蛋白造成膠原纖維交聯增加；間接作用通過與其受體RAGE結合調節信號通道蛋白的合成與降解，導致心肌纖維化進展，促進心室舒張功能的減退。因此，晚期糖基化終末產物是糖尿病心肌病舒張功能不全的重要發病機制[14]。左心室室壁僵硬、松弛性減退時，常表現為E波降低，A波升高，E/A降低<1。心臟病患者，無論其左室射血分數和心臟節律狀況，E’與E峰的檢測分析與左心室充盈壓相關。因此，E/E’為評價左室舒張功能更敏感的指標[15]。本研究發現，老年糖尿病患者E/A<1，E/E’升高，與年齡呈正相關，提示老年糖尿病患者存在左室舒張功能下降，并隨著年齡增加而惡化。患者CML水平與E/A呈負相關，與E/E’呈正相關，提示非酶糖基化參與老年糖尿病患者左室舒張功能下降的過程，與既往研究結果相同[16]。

老年糖尿病人群CML水平的升高影響血管硬化過程的同時也導致左室舒張功能下降；非酶糖基化參與老年糖尿病心肌病過程。降低糖基化終末產物的生成可以作為減緩血管硬化、改善左室舒張功能的一種治療手段，筆者將進一步研究。

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