環周切緣對中低位直腸癌患者預后的影響

李 衛 周 鈴 孫 浩 魏 珂 余 仙 李 敏

中低位直腸癌為我國一種常見的腫瘤，有資料指出直腸癌根治術后大約有5%～40%患者的腫瘤會遠隔轉移和局部復發[1]。殘留于直腸系膜中的轉移灶可能為腫瘤復發的最重要原因。對根據全直腸系膜切除術原則進行直腸癌根治術的直腸癌標本環狀切面跟腫瘤浸潤最深處、最短距離量，即環周切緣(circumferential resection margin，CRM)[2-3]。本研究選取2007年3月-2012年3月我院收治行全直腸系膜切除術的中低位直腸癌患者共180例，探討CRM對中低位直腸癌患者術后生存及轉移復發的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2007年3月-2012年3月我院收治的行全直腸系膜切除術的中低位直腸癌患者共180例，其中男性110例，女性70例，年齡31～80歲，平均年齡(60.3±8.1)歲。腫瘤跟肛緣距離為3～12 cm，平均距離為(6.0±1.2)cm；，經腹低位前切除術160例，經腹會陰聯合切除術20例。患者均根據全直腸系膜切除術標準進行手術，術前均未接受放化療。

1.2 方法

患者均根據Quirke的質量控制原則[4]行病理檢查，以CRM的測量、腫瘤對腸壁和四周組織侵犯為重點。記錄標本固定后腫瘤的最大直徑，仔細地解剖標本中淋巴結，淋巴結均在顯微鏡下進行檢測。評估根據Quirke中的原則[4]，對新鮮標本外側緣染色，固定標本2天。固定時除了腫瘤的病灶區域余標本均要切開，不切開部分則是為了維持直腸解剖與CRM測量的可靠性。固定標本后橫向地切成薄片，從而顯示經腫瘤與直腸系膜的多個冠狀切片，用尺子測量大體標本CRM。把原發腫瘤以及淋巴結和相應CRM切除。若腫瘤或可疑淋巴結接近邊緣(距離邊緣<1 cm)，則應鏡下重復進行檢測。若腫瘤(原發腫瘤或轉移淋巴結)距離CRM不超過1 mm，則為CRM陽性；若距離>1 ～<2 mm，則切取深層次標本檢查以排除侵犯。

1.3 評價標準

術后對患者均根據美國國立綜合癌癥網絡(NCCN，national comprehensive cancer network)中的直腸癌指南，采用門診復查、信訪、問卷及電話等方式隨訪。每3個月檢查一次癌胚抗原(CEA，carcinoembryonic antigen)，每半年復查一次腹部B超、胸片及CT，每年一次腸鏡檢查，以判斷遠處轉移與局部復發情況。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 CRM與中低位直腸癌臨床病理特征的關系

CRM與中低位直腸癌患者臨床病理特征的關系見表1。結果顯示，CRM陽性與中低位直腸癌TNM分期、腫瘤直徑、腫瘤距肛緣距離、手術方式顯著相關(P<0.05)。結果說明腫瘤TNM分期越高、腫瘤直徑>5 cm、腫瘤距肛緣距離<5 cm、行經腹低位前切除術患者，其CRM陽性率越高。

表1 CRM與中低位直腸癌臨床病理特征的關系(例，%)

2.2 CRM與患者預后的關系

CRM陽性對患者預后的影響見表2。結果顯示，CRM(<1 mm)陽性患者5年生存率明顯較低，其遠處轉移率及局部復發率均明顯較高，差異均有統計學意義(P<0.05)。

表2 CRM陽性對患者預后的影響(例，%)

2.3 Cox回歸分析結果

Cox回歸分析結果顯示，TNM分期與CRM陽性均為中低位直腸癌患者生存率和遠處轉移率的獨立預后影響因子(P<0.05)，見表3。

表3 Cox回歸分析結果表

3 討論

直腸癌患者的預后因素有很多，包括腫瘤的大體類型、大小、有無浸潤鄰近臟器與血管侵襲、浸潤深度、有無合并梗阻、有無肺肝轉移、病理類型、間質反應和生長方式等[5-7]。CRM為直腸癌給予標準的全直腸系膜切除術后標本周圍切緣，是完全包繞直腸和系膜盆筋膜臟層。Quirke等首先將環周切緣癌浸潤概念提出，并定義環周切緣癌浸潤的距離為1 mm，隨后有學者將其范圍增至2 mm，均指出直腸癌患者術后的復發與生存情況均跟是否存在環周切緣癌浸潤密切相關，環周切緣癌浸潤陽性患者的局部復發比例顯著高于陰性患者。目前人們較為關注直腸癌術后的CRM情況，認為環周切緣癌浸潤為主要造成腫瘤局部復發的因素。近年來國內外多個資料指出環周切緣癌浸潤跟腫瘤分化、TNM分期相關，為引起直腸癌術后局部復發的一個重要因素，CRM陽性為局部復發的一個獨立危險因素[8]。

本研究結果顯示CRM受侵犯仍為影響直腸癌病人局部復發的一個重要的預后因素。1～2 mm CRM與<1 mm CRM對患者的預后影響有關，但過往資料指出CRM低于1 mm已足夠。當患者的CRM不超過2 mm時，其術后5年內局部復發率為16.33%(8/49)，而當患者的CRM超過2 mm時局部復發率為5.79% (7/121)。有研究資料指出除黏膜邊緣，徑向或者CRM亦為關鍵的因素：當患者的腫瘤距切緣≤1 cm時局部控制率為34%，而切緣陰性患者的局部控制率達92%。本研究發現CRM仍為局部復發的重要影響因素之一，當患者CRM≤2 mm時復發率增加。以往的研究系建立于被廣泛接受的CRM受侵犯定義上，即腫瘤距切緣不超過1 mm，本研究結果同樣地采了這一定義。而CRM恰好為1 mm時是應被認為是CRM陽性還是陰性，目前仍然存在著爭論。由于本研究發現真正的切緣陽性(即在染色切緣存在腫瘤殘留)患者存在最高局部復發的風險，且隨著陰性外科切緣距離增加，局部復發率亦降低，故本研究建議應該CRM距離的記錄不應該僅僅是記錄其為陽性或者陰性切緣。此外，手術治療的改善亦可能延遲局部的復發[9-10]。

本研究結果中有16.67%(6/36)的CRM陽性患者出現局部復發，約有18.89%(34/180)患者出現遠處轉移，可能于局部復發發生前已死亡。CRM陽性仍舊為遠處轉移的重要預后因素之一，某些原因可能跟切緣陽性與晚期腫瘤相關，但本研究發現CRM陽性為獨立于疾病分期外的一個預后因素。綜上所述，CRM陽性仍為直腸癌的一個重要預后影響因子,CRM陽性為僅次于TNM分期的一個對生存期和遠處轉移的重要影響原因。當患者CRM不超過2 mm時，其局部復發的風險較高，因此CRM陽性應該被定義成CRM≤2 mm，只跟原發腫瘤引起的切緣陽性相關，而跟淋巴結陽性不存在關系。

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[10] 易福梅,王俊杰.局部復發性直腸癌治療進展〔J〕.癌癥進展,2012,10(5):487-497.