手術(shù)治療胃腸間質(zhì)瘤患者的預(yù)后分析

程曉劍 章安慶 葉顯道 侯亞峰 吳新剛 朱文俊 方 磊

胃腸道間質(zhì)瘤是近年來新認(rèn)識(shí)的一種少見腫瘤[1]。隨著近幾年對(duì)胃腸道間質(zhì)瘤的基因表達(dá)和突變、免疫組化的檢測和良惡性診斷標(biāo)準(zhǔn)有了突飛猛進(jìn)的認(rèn)識(shí)，開始將胃腸道間質(zhì)瘤視為一個(gè)獨(dú)立的臨床實(shí)體腫瘤，而不再將其含糊地歸為胃腸道肌源性或神經(jīng)源性肉瘤[2]。但目前關(guān)于影響胃腸道間質(zhì)瘤的預(yù)后因素仍沒有統(tǒng)一的調(diào)查研究。因此本研究通過回顧性分析56例胃腸道間質(zhì)瘤患者的臨床資料，對(duì)其預(yù)后進(jìn)行單因素分析和多因素分析，以期能夠發(fā)現(xiàn)影響預(yù)后的獨(dú)立因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年4月-2014年1月在本院外科收治的胃腸間質(zhì)瘤患者的臨床資料。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理復(fù)核免疫組化CD117(+)；②年齡18歲以上；③病理資料及隨訪資料完整；④行R0切除手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①同時(shí)患有其他嚴(yán)重惡性腫瘤；②就診時(shí)為復(fù)發(fā)性或轉(zhuǎn)移性胃腸道間質(zhì)瘤；③圍術(shù)期死亡者。

嚴(yán)格遵照上述納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，共有56例患者納入研究，其中男性30例，女性26例，年齡18～76歲，平均年齡(44.5±10.8)歲。腫瘤部位：胃32例(57.1%)，小腸12例(21.4%)，結(jié)直腸3例(5.4%)，其他即腫瘤位于腸系膜后、腹膜后有9例(16.1%)。腫瘤平均直徑(7.6±4.5)cm。患者的臨床首發(fā)癥狀：腹脹、腹痛、腹部不適35例(62.5%)，嘔血、黑便15例(26.8%)，腹部包塊4例(7.1%)、貧血2例(3.6%)。

1.2 病理資料收集

重新調(diào)出2010年-2014年本院收治的胃腸道間質(zhì)瘤患者的病理標(biāo)本組織，以10%甲醛進(jìn)行固定，石蠟包埋3 μm切片，給予HE和SP法免疫組化染色，檢測過程中均采用陽性對(duì)照和陰性對(duì)照，免疫組化一抗有CD117，全部抗體和試劑均購自上海新銳生物有限公司。收集腫瘤的相關(guān)病理特征，包括腫瘤細(xì)胞密集程度、核分裂象、腫瘤是否破裂。

1.3 隨訪方法

采用門診復(fù)查、電話進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間自手術(shù)之日至2014年1月7日止，失訪記為死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0行數(shù)據(jù)分析，生存分析采用Kaplan-meier法，單因素分析各變量和生存率的關(guān)系使用Log-rank檢驗(yàn)，再將單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行Cox回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05。

2 結(jié)果

2.1 56例胃腸道間質(zhì)瘤患者的隨訪結(jié)果

自手術(shù)之日至隨訪截至日期(2014年1月7日)，2例失訪，隨訪率為96.4%，隨訪時(shí)間1～38個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為17個(gè)月。4例復(fù)發(fā)，2例轉(zhuǎn)移，8例死亡。患者1、3、5年生存率分別為94.6%(53/56)、89.3%(50/56)、82.1%(46/56)。

2.2 胃腸道間質(zhì)瘤術(shù)后5年生存率的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示患者預(yù)后與年齡(χ2=6.848，P=0.009<0.01)、腫瘤直徑大小(χ2=5.516，P=0.019<0.05)、核分裂象(χ2=6.233，P=0.013<0.05)以及腫瘤是否破裂(χ2=5.148，P=0.023<0.05)4個(gè)因素有關(guān)，見表1。

2.3 胃腸道間質(zhì)瘤患者預(yù)后多因素分析

單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素行Cox回歸分析，結(jié)果顯示，腫瘤大小(RR=6.600，95%CI=2.830～15.390)、核分裂象(RR=8.457，95%CI=2.855～25.049)和腫瘤是否破裂(RR=6.586，95%CI=1.792～24.202)是胃腸道間質(zhì)瘤術(shù)后患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素，見表2。

表1 胃腸道間質(zhì)瘤患者術(shù)后5年生存率的單因素分析比較/%

3 討論

胃腸道間質(zhì)瘤是一種惡性潛能未知的腫瘤，不同患者腫瘤的侵襲危險(xiǎn)度或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的可能性有差別，常用的良惡性診斷已不能正確反映胃腸道間質(zhì)瘤的生物學(xué)行為[3]。因此，如何正確地預(yù)測胃腸道間質(zhì)瘤的生物學(xué)行為成為醫(yī)生們面臨的難題。為了很好地解決上述問題，對(duì)影響手術(shù)治療胃腸道間質(zhì)瘤患者的預(yù)后的因素進(jìn)行分析研究就顯得十分必要。

本研究結(jié)果顯示：腫瘤大小、核分裂象和腫瘤是否破裂是本研究中胃腸道間質(zhì)瘤患者術(shù)后預(yù)后的獨(dú)立影響因素。

腫瘤的大小和核分裂象一直是各類腫瘤疾病判斷預(yù)后的重要指標(biāo)，一般而言，腫瘤的直徑越大，其破潰播散造成轉(zhuǎn)移的幾率也就越大，對(duì)患者的預(yù)后就越不好。核分裂象越多，腫瘤屬于惡性性質(zhì)的可能也就越大。本研究的結(jié)果也證實(shí)了腫瘤的大小和核分裂象對(duì)患者的預(yù)后的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以往文獻(xiàn)報(bào)道[4-5]認(rèn)為只要胃腸道間質(zhì)瘤的實(shí)體瘤體直徑大于5 cm且合并腫瘤細(xì)胞存在核分裂象，即可診斷為惡性胃腸間質(zhì)瘤，患者的預(yù)后也往往較差。但根據(jù)Rutkowski等[6]的報(bào)道，腫瘤直徑<7 cm的患者依然有35%的可能發(fā)生轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)、而腫瘤直徑≥7 cm的患者中，40%的患者在5年的隨訪中并未發(fā)生轉(zhuǎn)移。各臨床報(bào)道均顯示腫瘤直徑越大患者預(yù)后越差[7]，但對(duì)腫瘤直徑大小的臨界值的確定卻不甚一致。筆者推測由于腫瘤大小是由多名醫(yī)師測量，測量的準(zhǔn)確度在不同醫(yī)師間有差異，同時(shí)由于標(biāo)本在固定前后腫瘤的直徑也會(huì)有所不同，腫瘤破裂后腫瘤的直徑與實(shí)際大小又會(huì)有較大差距，因此對(duì)腫瘤直徑的測量的方法仍需標(biāo)準(zhǔn)化[8]。而核分裂象的準(zhǔn)確計(jì)數(shù)則要求病理科醫(yī)生具有嫻熟的技術(shù)。

表2 胃腸道間質(zhì)瘤患者預(yù)后多因素分析

腫瘤破裂在本研究中是影響胃腸間質(zhì)瘤患者預(yù)后的因素之一。腫瘤破裂的患者其5年生存率為33.33%，遠(yuǎn)低于腫瘤不破裂患者的84.91%，提示我們在臨床上應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注腫瘤破裂者，在術(shù)中應(yīng)大量沖洗關(guān)系腹腔，可以有效降低患者手術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移[9]。

性別與胃腸間質(zhì)瘤患者的預(yù)后關(guān)系則各文獻(xiàn)報(bào)道不一。一些大型病理研究結(jié)果顯示：男性患者的預(yù)后往往較差，其5年生存率低于女性患者，提示在臨床上應(yīng)對(duì)男性患者加以重視，在隨訪上要加強(qiáng)對(duì)男性的跟蹤調(diào)查。但本研究未發(fā)現(xiàn)性別與預(yù)后相關(guān)，這可能與本研究病例數(shù)較少有關(guān)。

綜上所述，本研究通過單因素分析和多因素分析表明：腫瘤大小、核分裂象和腫瘤是否破裂是影響胃腸間質(zhì)瘤術(shù)后患者預(yù)后的重要指標(biāo)。通過對(duì)這些因素的了解，可以有助于預(yù)測患者行根治術(shù)后腫瘤的侵襲行為，從而對(duì)每個(gè)胃腸道間質(zhì)瘤患者制定個(gè)體化醫(yī)療方案，這將對(duì)提高胃腸道間質(zhì)瘤患者的生存率和改善生活質(zhì)量有重大意義。

[1] 楊繼洲,肖 蘭,鄔 攀.胃腸間質(zhì)瘤 62 例臨床病理及免疫組化分析〔J〕.實(shí)用癌癥雜志,2010,25(2):188-189.

[2] McCarter MD,Antonescu CR,Ballman KV,et al.Microscopically positive margins for primary gastrointestinal stromal tumors:analysis of risk factors and tumor recurrence〔J〕.J Am Coll Surg,2012,215(1):53-59.

[3] 劉秀麗,王家鑌,黃昌明,等.胃腸間質(zhì)瘤合并胃癌患者的臨床病理特點(diǎn)及預(yù)后影響因素〔J〕.中華胃腸外科雜志,2012,15(3):247-250.

[4] 盧震海,伍小軍,方洧靖,等.胃腸間質(zhì)瘤的外科治療及預(yù)后分析〔J〕.中華胃腸外科雜志,2011,14(10):778-780.

[5] 劉秀峰,秦叔逵,王 琳,等.甲磺酸伊馬替尼一線治療復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移胃腸間質(zhì)瘤患者的臨床分析〔J〕.臨床腫瘤學(xué)雜志,2013,18(1):45-49.

[6] Rutkowski P,Bylina E,Wozniak A,et al.Validation of the Joensuu risk criteria for primary resectable gastrointestinal stromal tumour-the impact of tumour rupture on patient outcomes〔J〕.Eur J Surg Oncol,2011,37(10):890-896.

[7] Schoppmann SF,Beer A,Nirtl N,et al.Downregulation of phosphatidylethanolamine binding protein 1 associates with clinical risk factors in gastrointestinal stromal tumors,but not with activation of the RAF-1-MEK-ETV1 pathway〔J〕.Cancer Lett,2013,335(1):26-30.

[8] Rusakiewicz S,Semeraro M,Sarabi M,et al.Immune infiltrates are prognostic factors in localized gastrointestinal stromal tumors〔J〕.Cancer Res,2013,73(12):3499-3510.

[9] 方洧靖,張榮欣,羅容珍,等.影響胃腸間質(zhì)瘤完全切除術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移及預(yù)后的相關(guān)生物標(biāo)志物研究〔J〕.中華胃腸外科雜志,2013,16(3):242-246.