食管癌術后局部和區域復發狀況及放療靶區研究

劉美琴 王 崇

近年來，隨著人們生活飲食方式日益多樣化，食管癌癥狀的發病率逐年升高，病死率較高，且術后復發與淋巴結轉移均能影響患者的生活質量與生存時間[1]，有研究[2]指出食管癌患者5年內的生存率僅為25%左右。隨著腫瘤放療技術的不斷發展，對大野照射方式的確定逐漸受到關注，根據術后患者的病理淋巴轉移情況來確定照射的方式已經引起較多的爭議。因此，積極探究食管癌術后局部和區域復發狀況，對放療靶區的設計具有指導意義。本文對80例食管癌患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在為臨床上縮小靶區與放射治療提供更多的參考依據，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月至2013年7月我院收治的80例食管癌術后復發患者，男性與女性分別為51例(63.8%)與29例(36.2%)，年齡41～79歲，平均年齡(61.28±3.85)歲。均經術后病理檢查證實為胸段食管鱗狀細胞癌，且經腹部B超或胸部CT檢查，排除肺或肝等遠處器官轉移。按照2009第7版國際食管癌TNM分期標準，T分期：T1期10例，T2期25例，T3期25例，T4期20例；N分期：N0期28例，N1期22例，N2期30例；71例基線資料完整的患者術后臨床病理分期：Ⅰ期21例，Ⅱ期22例，Ⅲ期20例。原發病灶部位：胸上段14例、胸中段47例、胸下段19例。

1.2 方法

對復發患者行胃鏡病理檢查或CT、PET-CT檢查，且80例患者均行食管癌切除手術及淋巴結清掃治療，記錄患者術后復發的部位及淋巴結分布。根據放療靶區的設計需要，將淋巴結復發部位進行區域劃分，淋巴結復發部位在CT上的分區方法按照1996年AJCC-UICC縱隔淋巴結分組標準進行，具體如下，1區：最上縱隔；2區：上氣管旁；3區：血管前氣管后；4區：下氣管旁；5區：主肺動脈窗；6區：主動脈旁；7區：隆突下；8區：食管旁；9區：肺韌帶；10區：肺門淋巴結。

1.3 統計學處理

應用SPSS 17.0行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 術后食管癌復發部位分布

80例患者復發部位共有150個，吻合口復發最多共49例(61.3%)，頸部/鎖骨上淋巴結復發20例(25.0%)，腹膜后復發7例(8.8%)，殘胃/殘食管復發17例(21.2%)，1區/2區(最上縱隔/上氣管旁)復發患者共18例(22.5%)，5區術后復發率較低，僅有2例(2.5%)，7區僅有1例(2.1%)，其余復發部位分布情況見表1。

表1 術后食管癌復發部位分布情況(例，%)

2.2 不同原發腫瘤部位術后主要部位復發率對比

原發腫瘤位于胸上段、胸中段與胸下段患者，術后頸部/鎖骨上區復發率對比差異不顯著，無統計學意義(P>0.05)，且不同原發腫瘤部位者術后吻合口復發率對比，差異亦無統計學意義(P>0.05)，其中胸上段、胸中段與胸下段者術后吻合口復發率分別為：57.1%、63.8%和57.9%，見表2。

表2 不同原發腫瘤部位術后主要部位復發率對比

2.3 不同臨床分期術后主要部位復發率對比

Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期患者術后頸部/鎖骨上區復發率分別為9.5%、27.3%、45.0%，差異具有統計學意義(P<0.05)，而不同臨床分期術后吻合口復發率對比無顯著性差異(P>0.05)，Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期患者吻合口復發率分別為57.1%、63.6%與55.0%，見表3。

表3 不同臨床分期術后主要部位復發率對比(例，%)

3 討論

對食管癌患者進行放射治療后的效果往往不理想，據有關研究[3]統計，采用放射治療后患者5年生存率僅為10.0%左右。導致放射治療失敗的因素主要是由于患者的原發腫瘤出現殘存與局部復發[4]，治療不徹底，發生率高達75%～96%，此外，患者的組織不均勻、常規放射治療模擬定位困難[5]、放射耐受性有限、治療體位不精確、腫瘤靶區的照射劑量把握不準確等[6]因素，亦在不同程度上，導致放射治療效果不顯著，尤其是對于劑量把握不準確時，若增加放射劑量，容易導致正常組織受到更多的創傷，嚴重影響了患者的生存質量，死亡率居高不下。隨著臨床上逐漸開始使用三維適形放射治療法，相關學者開始注重保護食管癌患者腫瘤周圍的正常組織，并努力提高靶區處方劑量使用的準確性或盡可能的減少劑量，并通過模擬定位，于重建的圖畫上勾勒出靶區，這有利于進行科學的放射治療計劃的設計，且對提高患者的局部復發率的控制具有顯著意義，且越來越多的研究開始對術后縮小野放射治療的效果進行關注，在Qiao等[7]的研究中發現，分別行大照射野與小照射野放療后，患者1、3、5年生存率比較差異不具有統計學意義，并指出在對食管癌患者進行縮小照射野治療，不會降低患者的術后生存率。因此，食管癌患者進行根治手術治療后的預防性放療，對提高術后的預后質量具有十分重要的作用，尤其是手術治療后的復發部位與手術清掃程度以及術后的解剖關系等因素的關系較密切，且人們已經開始認識到術后復發，不能僅僅依靠手術病理的預測，對術后復發的規律以及對放療靶區的研究，逐漸成為臨床上關于食管癌治療探究熱點之一。

在本次研究中，80例患者發生復發的部位共有150個，而吻合口復發最多，占61.3%，超過了總例數的一半，這與朱琪偉等[8]報道的6.1%的吻合口復發率不一致，且在本次研究中，不同臨床分期與不同原發性腫瘤部位的術后吻合口復發率對比均不具有顯著性差異，這可能與食管癌的黏膜下跳躍式浸潤或多點起源等因素而導致的腫瘤切除不徹底有關，此外，在單娟等[9]的報道中指出，食管黏膜上皮的癌前病變亦會在一定程度上導致食管癌再復發的風險性加大，因此建議臨床上食管癌的放療靶區應包括吻合口。此外，在本次研究中，臨床分期為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期食管癌患者的術后頸部/鎖骨上區復發率分別為9.5%、27.3%、45.0%，復發率對比差異具有統計學意義，由此可見，食管癌患者臨床分期越大，則頸部/鎖骨上區復發率亦隨之上升，因此建議術后臨床分期在Ⅲ期或以上的患者，鎖骨上區域是預防照射的重點。而在本研究的表1中，5區的術后復發率較低，僅有2例(2.5%)，因此不支持第四版的《腫瘤放射治療學》中對第五淋巴引流區進行術后靶區勾畫的推薦[10]。

綜上所述，不同部位食管癌患者術后復發位置具有差異性，應根據不同的部位食管癌設計放療靶區，Ⅲ期臨床分期患者的鎖骨上區域是預防的重點，值得臨床上進一步研究。

[1] 李宗民,孟繁琴,張 俊，等.食管癌術后吻合口復發淋巴結轉移45例臨床分析〔J〕.實用癌癥雜志,2010,25(6):657-658.

[2] Siegel R,Naishadham D,Jemal A.Cancer statistics,2012〔J〕.CA Cancer J Clin,2008,62(1):10-29.

[3] 濮 娟,王成師,徐 欣，等.食管癌放療后復發再放療75例〔J〕.山東醫藥,2011,51(28):17.

[4] 邵 倩,孫 濤,梁超前，等.三維適形放射治療在胸中段食管癌術后放療后縱隔淋巴結復發二程放療中的應用〔J〕.中華放射醫學與防護雜志,2010,30(3):278-279.

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[6] 裘國勤,祝成龍,杜向慧，等.頸段食管癌淋巴結預防照射三種同期加量調強放療計劃劑量學比較〔J〕.中華放射醫學與防護雜志,2011,31(1):46-49.

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[9] 單 娟,潘振華,袁 翎.食管癌根治術后吻合口復發的放射治療〔J〕.中華腫瘤防治雜志,2010,17(15):1226-1228.

[10] 殷蔚伯,余子豪,徐國鎮，等.腫瘤放射治療學〔M〕.北京:中國協和醫科大學出版社,2008:559.