骨髓增殖性腫瘤并假性低血糖6例臨床分析

劉紅 吳光啟

空腹血糖低于2.8 mmol/L時稱為低血糖, 可出現交感神經興奮和腦細胞缺氧的表現, 如頭暈、心悸、大汗、意識障礙等, 當空腹血糖低于2.8 mmol/L, 而無低血糖癥狀時稱為假性低血糖。骨髓增殖性腫瘤(MPN)并假性低血糖在臨床中常有出現, 但由于多數臨床工作者對此認識不足, 往往導致誤診誤治。作者通過閱讀相關文獻, 開始關注MPN并假性低血糖現象, 特將2012年間本院收治的MPN患者中6例并假性低血糖病例資料總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 6例MPN患者診斷均符合WHO2008年關于骨髓增殖性腫瘤診斷標準［1］, 其中慢性粒細胞白血病(CML)慢性期2例, 原發性血小板增多癥2例, 慢性嗜酸細胞白血病2例, 女3例, 男3例, 年齡31～71歲, 均無糖尿病病史, 未使用過對血糖有影響的藥物, 排除引起低血糖的肝臟及胰腺疾病, 入院后常規查空腹血糖均<2.8 mmol/L, 最低0.84 mmol/L, 無一例出現低血糖癥狀。

1.2 方法 6例MPN患者在接到血糖檢測危急值后, 立即測指端血糖, 均正常, 第2天晨復查空腹靜脈血糖及末梢血糖, 并隨患者用藥過程中血細胞數下降監測血糖水平。現將其中3次血細胞計數及血糖值如表1。

表1 6例MPN患者血細胞及血糖檢測結果(n, mmol/L)

1.3 統計學方法 采用SPSS18.0統計軟件進行相關分析。計數資料用率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

6例MPN患者入院時測血糖水平均<2.8 mmol/L, 而指端血糖正常, 也無頭暈、心悸、出汗等低血糖反應, 考慮假性低血糖, 未予處理, 并針對MPN給予羥基脲、干擾素等治療,治療中多次復查空腹靜脈血糖及末梢血糖, 隨著血細胞的下降, 靜脈血糖也趨于正常。各次血細胞計數與空腹靜脈血糖水平之間存在直線相關關系, 呈負相關, γ=0.42, P＜0.01。

3 討論

本文6例MPN患者入院前均無服藥史, 也沒有引起低血糖的肝臟及胰腺病史, 在血細胞較高時均出現低血糖而無低血糖癥狀, 經有效的化療藥物治療后, 隨著血細胞數目的下降, 血糖值恢復正常, 可確認為假性低血糖, 符合Kagawa等［2］對白血病假性低血糖的定義, 臨床上無需治療。

根據本文病歷資料特點, 結合相關文獻報道, 作者分析MPN患者出現假性低血糖的原因可能有以下幾點：①動脈-靜脈葡萄糖差異 大多數情況下, 動靜脈血糖接近, 末梢血糖是測定毛細血管中葡萄糖, 基本相當于動脈血糖［3］。由于MPN患者血細胞過度增殖, 可導致血液瘀滯, 粘稠度增加,血流相對緩慢, 可能引起組織利用葡萄糖增多, 導致靜脈葡萄糖顯著下降, 在這種情況下, 動脈和毛細血管葡萄糖正常,患者沒有低血糖反映。② MPN患者血清中可能含有某種物質, 影響了血糖測定的準確性, 有郭娟娟等［4］將慢性粒細胞白血病并假性低血糖患者的自凝血充分離心(2000 r/min, 離心10 min, 重復2次), 再測血糖均正常, 考慮MPN患者過度增殖的細胞產生某種物質影響了血糖測定的準確性, 可通過充分離心除去。③采血后葡萄糖代謝 MPN患者血細胞過度增殖, 其中含有較多的糖酵解酶, 使血糖含量隨標本放置時間延長而降低, 白細胞計數高時降低加快。Canivet等［5］研究證實白血病患者的假性低血糖與體外白細胞消耗葡萄糖有關, 這種葡萄糖的消耗與白細胞數目增多有關, 而與白細胞類型無關。④采血后標本儲存放置的時間和溫度與葡萄糖代謝的速度呈正相關, 溫度越高、放置時間越長, 代謝速度越快, 耗糖量越多, 測得的葡萄糖水平越低。正常血液的葡萄糖每小時降低3%～5%［6］, 本院住院患者測定空腹血糖均在每天早上6：00左右抽血, 9：00左右標本被統一送至檢驗科,9：30左右才被分批檢測, 標本被放置3 h以上, 血糖測定值隨標本擱置時間延長而明顯下降。另外, 標本存放的室溫的影響可能使異常的血細胞性能改變加速了糖的消耗, Joosten等［7］發現當血樣在室溫下放置1 h后測定血糖水平, 較前下降7%～39%, 而在冰水混合物中放置1h測定血糖無下降。

根據以上分析, 臨床醫生對MPN患者伴有低血糖要有正確的認識, 既不能對假性低血糖進行盲目治療, 也不能忽視真正低血糖的存在。當血糖低于2.8 mmol/L者, 常伴有焦慮、寒戰、大汗及虛脫等表現, 典型發作不難判斷, 但部分不典型的低血糖可僅僅表現為虛脫和乏力, 而許多MPN患者初發癥狀也僅僅表現為頭暈乏力, 因此MPN并發真性低血糖時, 如癥狀不典型就很容易被原發病本身癥狀所掩蓋,甚至可能被認為系原發病癥狀的加重而忽視了真正低血糖的存在, 故應及時測定指端葡萄糖, 并仔細詢問病史予以正確判斷。MPN是以一系或多系髓系細胞增殖為主要特征的克隆性造血干細胞腫瘤, 過多異常的血細胞可導致血糖的分解、代謝、消耗, 血細胞數值、室溫、標本放置時間均影響血糖測定值的準確性［8］, 外周血細胞數越多, 環境溫度越高, 在外界放置的時間越長, 體外標本中血細胞對血糖的分解就越充分, 發生低血糖的幾率就越大。同時也應認識到,MPN假性低血糖現象也間接反映了機體腫瘤細胞負荷過重,應予重視。

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［2］ Kagawa D, Ando S, Ueda T, et al.A case of chronic myelogenous leukemia with pseudohypoglycemia: correlation between leukocyte counts and blood glucose levels.Rinsho Ketsueki, 1987, 28(10):1790-1794.

［3］ 陳麗, 孫福敦, 許孝文.糖尿病診斷及治療學.吉林:吉林人民出版社, 2002:82, 114.

［4］ 郭娟娟, 潘祥林.CML患者伴假性低血糖4例臨床分析.腫瘤,2000(20): 354-355.

［5］ Canivet B, Squara P, Elbaze P, et al.In vitro glucose consumption in severe hyperleukocytosis.A cause of factitious hypoglycemia.Pathol Biol, 1982, 30(10): 843-846.

［6］ 李志超, 金惠民, 王建枝.病理生理學.第7版.北京:人民衛生出版社, 2008:102-115.

［7］ Joosten KF, Schellekens AP, Waelkens JJ, et al.Erroneous diagnosis’neonatal hypoglycemia due to incorrect preservation of blood samples.Net Tijdschr Geneeskd, 1991, 135(37):1691-1694.

［8］ 鄧金牛, 李登舉, 丁迎春, 等.177例慢性粒細胞白血病患者血糖測定值分析.臨床內科雜志, 2002, 19(3):199-201.