椎動脈V1、V2段的扭曲與頸源性眩暈的相關(guān)性

居克舉 高社榮 曹 化 程冠亮

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 淮安 223300)

頸椎病有脊髓型、神經(jīng)根型、食管型、交感神經(jīng)型、椎動脈型等多種類型，通過臨床癥狀及影像檢查大部分能夠確診，但椎動脈型頸椎病(即頸源性眩暈)的診斷常缺乏明確的依據(jù)，有學(xué)者認(rèn)為是骨質(zhì)增生橫突孔狹窄或是交感神經(jīng)受到刺激引起，但缺乏影像學(xué)指標(biāo)〔1〕；本研究分析椎動脈扭曲的原因及其與頸源性眩暈的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1對象 我院2008年3月至2011年10月確定頸源性眩暈組24例，其中男14例，女10例，年齡34～85〔平均(67.00±11.52)〕歲，合并高血壓7例，糖尿病2例；同期入院的其他疾病患者為對照組68例，男45例，女23例，年齡16～83〔平均(61.03±13.28)〕歲，合并高血壓25例，糖尿病8例，無眩暈癥狀，排除標(biāo)準(zhǔn)同病例組。入選標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷頸源性眩暈，以眩暈為首發(fā)癥狀，發(fā)作常與頭頸部運(yùn)動有關(guān)，表現(xiàn)為視物旋轉(zhuǎn)或搖擺飄忽，伴有或不伴有惡心嘔吐心慌出汗。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病因診斷明確的眩暈患者，如突發(fā)性耳聾、前庭神經(jīng)元炎、良性發(fā)作性位置性眩暈、美尼爾綜合征、腦干小腦梗死等；②頭顱磁共振成像(MRI)檢查發(fā)現(xiàn)有明確病灶可以引起眩暈發(fā)作；③動態(tài)增強(qiáng)磁共振血管成像(DCE-MRA)檢查示椎基底動脈有明顯狹窄閉塞性改變，一側(cè)缺如，可能影響后循環(huán)供血者。④有嚴(yán)重的心肺肝腎等疾病。兩組一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2檢查方法 均進(jìn)行頭顱MRI及顱頸部DCE-MRA檢查，采用荷蘭產(chǎn)Siemens Magneton Avanto 1.5MRI儀，磁顯葡胺30 ml為增強(qiáng)劑靜脈推注進(jìn)行動態(tài)增強(qiáng)血管成像。

1.3測量方法 取DCE-MRA上能顯示最大扭曲角度的位相，采用屏幕E尺工具進(jìn)行測量，分別以血管扭曲段兩端及頂點(diǎn)作直線，以兩線相交角的補(bǔ)角評價(jià)血管扭曲程度，<45°計(jì)為0，45°～90°之間計(jì)為0.5，90°～135°計(jì)為1.5，>135°或呈環(huán)狀計(jì)為2.0，有多段扭曲者以兩段結(jié)果相加計(jì)算。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和Pearson相關(guān)系數(shù)。

2 結(jié) 果

眩暈組左右兩側(cè)椎動脈V1、V2段的扭曲程度均明顯高于對照組(P<0.05)，見表1。雙側(cè)椎動脈V1段扭曲(左側(cè)r=0.381，P=0.000；右側(cè)r=0.316，P=0.002)與年齡呈正相關(guān)(P<0.01)，V2段(左側(cè)r=0.095,P=0.373;右側(cè)r=0.202,P=0.054)與年齡無顯著相關(guān)(P>0.05)。

表1 椎動脈V1、V2段扭曲與眩暈的關(guān)系±s)

3 討 論

后循環(huán)又稱椎基底動脈系統(tǒng)，由雙側(cè)椎動脈和基底動脈組成，主要供血給腦干、小腦、丘腦、枕葉、部分顳葉及上段脊髓，其缺血可以累及內(nèi)耳前庭神經(jīng)核小腦等結(jié)構(gòu)，從而引起眩暈發(fā)作，因此對于頸源性眩暈的認(rèn)識多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是由于椎體骨質(zhì)增生導(dǎo)致橫突孔狹窄壓迫椎動脈或是由于增生的骨贅刺激交感神經(jīng)導(dǎo)致血管痙攣所致〔1〕，但是學(xué)者〔2〕研究發(fā)現(xiàn)，椎動脈狹窄最常發(fā)生的部位在椎動脈顱內(nèi)段及開口處，頸段極少見，從而對頸源性眩暈是橫突孔狹窄壓迫椎動脈的假設(shè)產(chǎn)生質(zhì)疑。本研究結(jié)果提示頸源性眩暈的發(fā)生與椎動脈扭曲有一定的聯(lián)系。其機(jī)制一方面可能由于血管的扭曲導(dǎo)致血流方向的多次改變增加了血流的阻力，王睿麗等〔3〕通過凸陣探頭測量頸動脈扭曲近端和遠(yuǎn)端血流速度，證實(shí)了扭曲對血流的影響，是導(dǎo)致腦供血下降的原因之一；另一方面，扭曲的血管，在頸部作旋轉(zhuǎn)屈伸運(yùn)動時易發(fā)生扭轉(zhuǎn)打折，甚至引起血管痙攣狹窄，從而導(dǎo)致血流量明顯下降，張兆巖等〔4〕和姜建元等〔5〕通過動態(tài)研究證實(shí)，頸椎退變患者，在進(jìn)行屈伸旋轉(zhuǎn)動作位置上作動態(tài)MRA檢查常出現(xiàn)局限性狹窄、扭曲等異常改變支持文獻(xiàn)〔2〕推測；Bauer等〔6〕通過血管造影研究也發(fā)現(xiàn)在正常位置看到的動脈扭曲在頭部轉(zhuǎn)動時扭曲的更厲害，動態(tài)的腦血管造影可以發(fā)現(xiàn)扭曲動脈同側(cè)的腦血管顯影延遲。因此，可以認(rèn)為椎動脈扭曲是導(dǎo)致腦血流的下降的原因之一，尤其是在頸部運(yùn)動時，扭曲的血管更易發(fā)生進(jìn)一步扭曲甚至痙攣狹窄，是導(dǎo)致頸源性眩暈的原因之一。

椎動脈V1段游離，V2段是較為固定的，王志杰等〔7〕研究發(fā)現(xiàn)青春期后頸椎間盤中的蛋白多糖酶活性隨著年齡的增加而增加，使椎間盤基質(zhì)分解加速和不斷受到的機(jī)械應(yīng)力共同作用導(dǎo)致椎間盤退變。劉偉聰?shù)取?〕通過尸體解剖測量發(fā)現(xiàn)椎間盤退變表現(xiàn)為其隨著年齡的增長厚度全面下降，椎體在壓力的作用下也可發(fā)生慢性壓縮性骨折，導(dǎo)致其高度降低。因而筆者考慮椎動脈扭曲的原因并不是椎動脈本身發(fā)生了病變延長，而是繼發(fā)于隨著年齡的增長而縮短的椎體椎間盤，Togay-Isikay等〔9〕研究也認(rèn)為其與高血壓、糖尿病等導(dǎo)致的動脈硬化無明顯因果關(guān)系，僅與年齡相關(guān)。椎動脈V2段走行在橫突孔內(nèi)，橫突孔之間的游離段距離較短，隨著年齡的增長椎體椎間盤退變壓縮反映在相鄰椎體之間的距離并不大，因此扭曲程度較輕，而V1段從鎖骨下動脈發(fā)出后在頸部走行較長，從開口至頸6橫突孔處無骨性支撐，累積頸6、7、頸7胸1椎間盤、頸7胸1椎體等多部位退變壓縮的長度，因此扭曲更明顯。但筆者也發(fā)現(xiàn)有少數(shù)年輕患者出現(xiàn)明顯椎動脈扭曲，其原因可能源于先天性椎動脈發(fā)育異常或動脈壁的病變，有待進(jìn)一步研究。

對于椎動脈扭曲，無癥狀者或許無需特殊治療，對于缺血發(fā)作者，目前仍以內(nèi)科對癥治療為主，但對于部分內(nèi)科治療效果不好，常有缺血反復(fù)發(fā)作的患者，在排除了其他因素的前提下，是否應(yīng)該考慮手術(shù)治療？ Benes〔10〕和Aleksic等〔11〕分別對部分頸動脈扭曲患者進(jìn)行松解術(shù)移位血管重建術(shù)治療，收到了良好的效果，但對椎動脈扭曲，目前尚未見相關(guān)報(bào)道。

4 參考文獻(xiàn)

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4張兆巖，王 虹，孫冬英，等.椎基底動脈供血不足的動態(tài)MRA研究〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2007；27(2):166.

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10Benes V.Surgical correction of symptomatic vertebral artery kinking〔J〕.Br J Neurosurg，2003；17(2)：174-8.

11Aleksic M，Schutz G，Gerth S，etal.surgical approach to kinking and coiling of the internal carotid artery〔J〕.J Cardiovasc Surg(Torino)，2004；45(1)：43-8.