急救方法前移在急性左心衰竭患者中的應用

李 敬

(河北醫科大學附屬哈勵遜國際和平醫院急診科，河北 石家莊 053000)

急性左心衰竭(AHF)主要風險集中在發病早期，因此發病后能否給予早期處理是決定患者是否致殘、致死的關鍵〔1〕。院前急救的成敗關系到整個急救過程和患者的預后〔2〕。在院前系統急救的整個過程中，涉及治療、搬運、銜接、溝通等多方面內容。本文擬分析急救方法前移對AHF患者的作用。

1 臨床資料

1.1一般資料 2010年8月至2012年8月按急性左心功能不全診斷標準〔3〕入選136例患者，其中男74例，女62例；年齡55～89〔平均(66±5)〕歲。通過院前急救治療后轉入院88例為治療組，其他方式入院48例為對照組。主要臨床表現：突發嚴重呼吸困難、強迫坐位、咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰、煩躁、大汗。體征：血壓≥180/90 mmHg，唇紺，皮膚濕冷，聽診時雙肺滿布哮鳴音和濕性啰音，心率≥120次/min，心尖部舒張期奔馬律，心功能(NYHA分級)：Ⅲ級56例，Ⅳ級80例。既往病史：冠心病52例，高血壓20例，高血壓合并冠心病28例，風濕性心臟病13例，擴張型心臟病15例，肺源性心臟病8例。發病時間(2.4±2.5)h。

1.2治療方法 先在現場予以緊急救治，待病情相對穩定后再搬運至救護車上進行轉運。

1.2.1現場急救處理 ①體位：患者應采取坐位或半臥位.兩腿下垂于床下，用止血帶輪流結扎四肢，以減少回心血量。②保持呼吸道通暢，糾正缺氧：迅速清理呼吸道，必要時吸痰。給予高流量氧氣經75%酒精濕化后吸入，流量6～8 L/min，病情嚴重者用面罩正壓給氧，使動脈血氧飽和度(SpO2)達95%以上。若有呼吸減慢減弱、全身發紺伴意識模糊，即給予氣管插管，簡易呼吸器輔助呼吸。③建立靜脈通道，應用利尿劑呋塞米；強心：西地蘭0.2～0.4 mg稀釋后靜脈注射；擴張血管：硝酸甘油1～2片舌下含服，5%葡萄糖250 ml加硝酸甘油5～10 mg靜脈滴注，從10 μg/min開始，根據血壓調節滴速。如果血壓偏低(收縮壓≤90 mmHg)，應加用多巴胺靜脈滴注。血壓過高者肌注硫酸鎂或含服尼群地平。④鎮靜、平喘：用地西泮10 mg肌肉注射來鎮靜或鹽酸嗎啡2.5～5 mg肌肉注射治療。平喘用氨茶堿0.25 g緩慢靜注或甲潑尼龍40 mg以5%葡萄糖注射液40 ml稀釋后靜脈注射。

1.2.2轉運途中處理 ①轉送過程中必須嚴禁讓患者行走，可用輪椅或用擔架并且需坐位或半臥位，兩腿下垂，以免加重心力衰竭，②保持氣道通暢，繼續吸氧。③車速平穩，不要緊急剎車或突然提速，救護車報警器呼叫聲應盡量調至最小音量。④同時嚴密觀察心率、心律、呼吸、血壓、發紺情況，防止各種管道脫落。一旦出現猝死應立即停車就地搶救、復蘇，如電除顫、氣管插管。若不成功，應堅持進行人工心臟胸外按壓并繼續轉送，切忌不做搶救而繼續轉送以致喪失搶救機會。⑤與院內取得聯系，通報病情，做好進一步搶救的準備。到達急診科后給予心電監護，繼續接受治療。

1.3療效判斷 按心功能NYHA分級評價：①顯效：臨床癥狀、體征顯著好轉，心功能改善2級及以上者；②有效：臨床癥狀、體征有所好轉，心功能改善1級，但尚未達到心功能1級者；③無效：臨床癥狀、體征無變化，心功能無明顯改善；④惡化：心功能增加1級。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

1.4統計學方法 采用SPSS17.0軟件進行t檢驗和χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組臨床療效比較 治療組總有效率〔75例(85.22%)，有效46例(52.27%)、顯效29例(32.95%)、無效9例(14.77%)、死亡4例(4.54%)〕明顯高于對照組〔31例(64.58%)，有效18例(37.5%)、顯效13例(27.08%)、無效17例(35.42%)、死亡9例(18.75%)〕(P<0.05)。

2.2兩組接受治療前后生命體征比較 兩組治療后生命體征與治療前相比均有所改善(P<0.05)，兩組治療前的生命體征數值無顯著差異(P>0.05)，但治療組在呼吸頻率、心率、血壓和SpO2改善效果顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后生命體征比較

2.3安全性分析 136例病人中5例(3.7%)在搬運途中發生呼吸、心搏驟停而死亡；10例(7.4%)出現呼吸抑制給予緊急氣管插管；62例(45.6%)搬運上車后不同程度出現呼吸困難、發紺等癥狀加重，經處理好轉后安全送到醫院；59例(39%)在整個搬運途中未出現癥狀加重而被安全送院。

3 討 論

AHF是由于各種原因導致的心臟射血能力在短時間內下降，心搏出量急劇減少，引起全身各系統臟器血流灌注不足和肺組織急性淤血的狀態。它最早的癥狀為呼吸困難，主要原因是肺組織淤血引起肺毛細血管靜水壓增高，血漿滲出到肺泡內，使肺泡氣體交換困難，甚至發生急性肺水腫，一旦缺氧之后，呼吸更加困難，甚至有生命危險。AHF發生之后，最重要的是及時救治，搶救是否及時和合理直接關系到患者的預后，在搶救過程中，時間就是生命。研究表明〔4〕，AHF必須在30 min內使病情得到控制，發病1 h內為搶救的黃金時間，6 h以上為死亡時間，可見院前急救對AHF的搶救治療非常重要。

急救的首要任務還是如何安全、迅速地將患者轉運到就近醫院治療。但是，在實際操作過程中患者病情無緩解就從現場搬運到救護車上，往往會加重病情甚至引起呼吸、心搏驟停，危及患者生命。“越快越好”的快速轉運并不適合轉運AHF患者，需采取現場初步救治，待病情相對緩解后，才可將患者安全轉運而不致引起病情惡化。借鑒國外院前急救的成功經驗，把最好的醫護、必要的器械和藥品搬到發病的第一現場，使患者得到及時、有效的搶救，縮短了治療期，為院內治療贏得了時間與條件〔5〕。

院前急救對出診醫生的要求非常高，因為出診醫生的主要任務是解決威脅患者生命安全的最重癥狀，穩定患者的生命體征。在現場，醫務人員根據患者的癥狀、病史及生命體征迅速做出準確診斷，然后并合理使用治療AHF的藥物。最后盡快將患者運至就近醫院治療。從接急救電話到出車、趕到急救現場，再對患者給予必要的、緊急的處理，需要一定的時間，家屬常常會認為患者沒有被及時送到醫院及院前急救耽誤救治時間等。院前系統急救中應以簡便、有效、易行的措施為主，不能耽誤轉院時機。也需要在現場進行救治的同時積極取得患者家屬的理解和配合，履行好告知義務。

總之，接到報警后迅速將急救方法前移至基層衛生院或事故現場，采取早期有效的治療手段，盡早給予治療，爭取更多的救治時間，改善患者臨床癥狀、生命體征，使病情得到初步控制，之后再安全轉入上級醫院進一步救治。對降低猝死的發生、提高存活率、減少轉運過程中的危險性、改善患者預后有著十分重要的意義〔6〕。

4 參考文獻

1陳清蓉，肖 華.院前急救急性左心衰竭63例臨床分析〔J〕.重慶醫學雜志，2010;39(15):2018-9.

2李 航，趙永春，梁萬年.歐美國家院前急救模式和組織管理〔J〕.中華醫院管理雜志，2008;24(2):143-4.

3張文武.急診內科學〔M〕.北京：人民衛生出版社，2003：214.

4黃永義.急性左心衰竭86例院前急救分析〔J〕.廣西醫科大學學報，2010;27(5):792-3.

5江觀玉.急診醫學的理論與實踐〔J〕.中華急診醫學雜志，2004;13(1):5-6.

6杜 敏，余猛進.急性左心衰竭患者不同院前急救模式的效果比較〔J〕.中國急救醫2008;28(10):943-4.