慢性淚囊炎患者生活質量量表的制定及評價

劉建巨 劉 言 侯定善 張曉梅

(哈爾濱醫科大學附屬第一醫院眼科醫院,黑龍江 哈爾濱 150001)

慢性淚囊炎是眼科中老年人的常見病,一般以溢淚和溢膿等為主，病程較長的病人還會出現眼周皮膚濕疹和內眥部結膜充血等表現〔1〕，嚴重影響患者的生活質量。另外，該病對患者心理的困擾和對社會交往的影響也不容忽視。但傳統生物醫學模式對慢性淚囊炎的療效評價主要集中在溢淚和溢膿這些癥狀的改善上，卻忽視精神心理和社會交往方面的問題。這就出現了醫患雙方對某一具體病例療效評價時結論不一致的問題，而解決這一問題的根本出路就在于醫學模式和健康觀念的轉變，要及時引入生活質量這一全新的療效評判標準。本研究擬參照國內外公認的各種生活質量量表,按照WHO標準的制表原則,編制符合慢性淚囊炎患者實際情況的生活質量量表,以完善慢性淚囊炎療效評價體系。

1 對象與方法

1.1對象 收集2013年6～12月在哈爾濱醫科大學附屬第一醫院就診的慢性淚囊炎患者40例。診斷標準：對有淚溢癥狀的患者做淚道沖洗，沖洗液自下淚小管注入，若黏液或膿性分泌物自上淚小管返出，或沖洗液自上淚小管注入，黏液或膿性分泌物自下淚小管返出則診斷為慢性淚囊炎。納入標準:(1)符合診斷標準;(2)無排除標準中的任何一項;(3)有一定的閱讀和理解能力;(4)自愿配合調查。排除標準:(1)合并有中重度心、肝、肺、腎等內臟疾病;(2)合并其他慢性眼病及癌癥病史;(3)精神病人及神志不清、智力低下者;(4)妊娠期、哺乳期婦女;(5)年齡18周歲以下或65周歲以上者。

1.2量表的編制與評分 建立量表條目池:根據理論構想,按照條目表達的原則,查閱SF-36〔2〕、WHOQOL-100、QOL-BREF等適用于評價各類人群的普適性生活質量量表及與視力、心理相關的國家眼科研究所視功能問卷(NEI-VFQ25 item),廣泛聽取議題小組提出的條目,形成備選條目30條,再經選題小組采取主觀評價法進行逐條討論，刪除公認重要性差的10條，形成了如下包含20條條目的初始量表。(1)生理維度包括：①室外流淚情況，②室內流淚情況，③室內外眼角流膿情況，④擠壓眼角返膿或返黏液情況，⑤你需要擦眼淚或洗眼睛的情況，⑥因含淚而引起視物模糊情況，⑦眼紅、眼部不舒服情況，①～⑦每個條目分為總是、大多數時間、有時、很少、從不五種情況。(2)心理維度：⑧疾病影響你的情緒嗎? (經條目篩選刪除)分為嚴重影響、較大影響、中度影響、很小影響、不影響五種情況；⑨疾病使你精神痛苦嗎？⑩你因為這個疾病而心情煩躁嗎?你因為這個疾病而有自卑感嗎?多少時間在想你的病？總是有、經常有、有時有、很少有、從不。臉上的淚痕或手術切痕對你容貌有多大影響？該病影響了他人對你的好感嗎？該病影響了你的自我認可度嗎？上述條目均分為嚴重影響、較大影響、中度影響、很小影響、不影響五種情況。(3)社會交往：該病影響了你與親朋同事的正常交往了嗎？該病影響了你參與集體活動了嗎？(經條目篩選刪除)該病影響了你的職場升遷了嗎？該病影響了你的戀愛或婚姻質量了嗎？該病影響了你參加朋友聚會的熱情度了？上述～條目均分為嚴重影響、較大影響、中度影響、很小影響、不影響五種情況。

本初選量表包含生理、心理和社會交往三個維度，采用Likert scale 5點等距評分方法,5個等級依次賦分1～5分,由被測試者選擇一個自己最適合的等級并在其上劃勾,逆向條目則需進行反向記分，第一等級記5分，第二等級記4分，以此類推，用該方法記分所得總分越高說明生活質量越高。

1.3量表的預試與條目的再篩選 選擇40名慢性淚囊炎患者進行量表的預試，遵循重要性大、敏感性高、獨立性強、代表性好、確定性好的原則〔3〕。本研究采用以下方法進行條目的再篩選：(1)條目答案頻數分布法:若一條目5個答案中任意2個答案出現的頻率之和小于10%,該條目刪除。(2)離散趨勢法:主要考察條目的敏感性，如指標的離散趨勢小，用于評價時區別能力就差，反之離散趨勢大的指標區別能力就強。保留標準差在0.7以上者。(3)相關系數Ⅰ(條目-總分得分相關性):考察每個條目與初始量表總分的相關,Pearson相關系數<0.4者可考慮刪除。(4)相關系數Ⅱ( 條目-維度得分相關性):考察每個條目與各個維度得分的相關,與兩個或兩個以上維度相關系數>0.4者可考慮刪除。(5)因子分析法:選擇最大方差旋轉方法進行因子矩陣的旋轉。考慮刪除因子荷載<0.4的條目。(6)區分度分析：選擇40例健康人，對入選病人和健康人各條目的得分進行t檢驗，選擇經過檢驗P<0.05的條目構成量表。在以上標準中達到任意2條刪除標準,則刪除該條目。保留的條目形成最終的慢性淚囊炎患者生活質量量表(DQOLS)。

1.4統計方法 采用SPSS18.0軟件,主要的統計方法有描述性統計分析、相關系數法、因子分析法、t檢驗、信度分析等。

2 結 果

2.1條目再篩選結果 6種條目篩選方法及達到相應刪除標準的條目數分別為:條目答案頻率分布法(6條),離散趨勢法(5條)，相關系數法Ⅰ(3條)，相關系數法Ⅱ(4條)，因子分析法(5條)。區分度分析法(3條)。綜合起來考慮,達到任意兩條的條目考慮刪除,則20個初選條目中符合刪除條件的有3個,故最后確定量表條目為17個。由此組建成包含生理(6個)、心理(7個)、社會交往(4個)、3個維度(17個條目)的DQOLS。

2.2信度檢驗 重測信度:慢性淚囊炎患者首次測評后24 h重測,兩次測量DQOLS總分及各維度的相關系數均>0.9,結果表明量表跨時間的一致性,具有良好的重測信度,穩定性較好(見表1) 。分半信度:DQOLS的分半信度系數為0.882,生理、心理兩維度均>0.8,社會維度為0.745,結果表明量表內部結構的一致性，見表2。DQOLS總分Cronbach α系數為0.882,生理、心理兩維度均>0.8,社會維度為0.745,結果表明量表跨指標的一致性，見表2。

表1 DQOLS 量表的各維度24 h后重測信度

表2 DQOLS量表的Cronbach α系數、分半信度(n=40)

2.3效度檢驗 結構效度:采用主成分因子分析法,提取5個公因子時獲得了較好的專業解釋,累積方差貢獻率73.029%,其中第一公因子貢獻率為48.485%,因子經采用方差最大旋轉后結果提示:5個因子分別屬于3個維度,各個維度所包含的因子與理論構想基本一致。標準關聯效度:DQOLS總分各維度得分與SF-36、DLQI、EASI 評分的相關系數，見表3。

表3 DQOLS各維度、總分與SF-36、DLQI、 EASI相關系數

2.4反應度分析 鼻內窺鏡下淚囊鼻腔吻合術治療組患者治療前后生理維度、心理維度、社會維度及總分得分差異均有統計學意義，見表4。不同病程組的患者DQOLS各維度得分及總分差異均有統計學意義，見表5。

表4 鼻內窺鏡下淚囊鼻腔吻合術治療3 w前后DQOLS得分比較

表5 不同病程慢性淚囊炎患者DQOLS得分比較

3 討 論

生活質量又譯為生存質量或生命質量，是個體在自身所處的文化和價值體系中對目標、期望、所關注的事情及生存狀況的體驗〔4〕。采用量表問卷的形式可以對生活質量的各方面進行量化評價，涵蓋身體機能、心理精神狀態及社會活動等多方面的內容，能夠全面反映人體的健康狀況。

本研究參照WHO生存質量量表研制的原則,制定出指導慢性淚囊炎治療的DQOLS。DQOLS采用生存質量測量目前公認的生理、心理、社會3個維度,將該病的臨床癥狀并入生理維度,個人與個人、個人與集體、個人與社會的關系在社會維度中體現。量表全部采用較易理解和作答的5點等距等級的條目形式,保證了信息獲取的可靠性、充分性與可行性。

本研究對備選條目采用多種方法聯合篩選,遵循了選擇重要性大、敏感性強、代表性好、獨立性強、確定性好的原則,并兼顧可操作性及可接受性。離散程度法主要是從指標的敏感性角度挑選指標，指標的離散趨勢小,用于評價時區別能力較差,因此應選離散趨勢較大的指標。相關系數法Ⅰ和相關系數法Ⅱ分別研究條目與總分、條目與各維度的相關性,分別考察條目的代表性、獨立性。條目的組間相關、條目與總分相關、量表的信度、效度之間關系十分復雜,甚至矛盾,但當組間相關系數在0.1～0.6,條目與總分相關系數在0.3～0.8,會產生良好的信度、效度,因此,本研究兩種相關系數均以0.4為界。因子分析法是利用條目在公因子上的荷載確定條目的取舍,取荷載較大的條目,主要考察條目的代表性。本研究從重測信度、 分半信度和Cronbachα系數3方面考察信度。一般認為重測相關系數達到0.7以上說明信度好,而本文中DQOLS重測相關系數均在0.9以上,說明DQOLS具有較好的跨時間穩定性;Cronbachα系數和分半信度均是考察量表的內部一致性,此系數越大,內部一致性越高、同質性越好,一般認為此系數達到0.7以上就認為信度好,本文DQOLS量表總分及各維度的Cronbachα系數和分半信度系數均>0.7,說明DQOLS有較好的內部一致性信度。標準關聯效度是以一個公認有效的量表作為標準,檢驗新量表與標準量表測定結果的相關性,用相關系數表示。事實上,目前生存質量的測定沒有絕對的“金標準”,所以一般使用國際上有名且已被普遍應用的同類量表作為標準來評價效標效度。本研究選用SF-36、DLQI、EASI評分作為DQOLS 的效標效度,兩量表之間如果測定的是相似的內容,那么他們之間的相關性就越強,否則越弱。

在填寫方式上,量表的測量主要采取訪談式,主要由研究者本人及核心小組其他成員完成。在正式研究之前,主要測量人員進行主要調查方法及注意事項的培訓,以保證測量的一致性。測量在單獨、安靜的環境下進行,評定方式以患者本人自評為主,對文化程度較低者或對測量條目又不理解的地方由研究者負責解釋,但應保證解釋不帶有引導性。

慢性淚囊炎因溢淚和溢膿等癥狀不僅可引起患者美容方面的問題，還常引起患者心理和社交方面的障礙。所以本量表成功制定后，可以更全面準確地評估該病對患者造成多大的影響及主要影響了患者三個維度中的哪個方面，并以此為依據決定何時手術及采用哪種手術方式。如流淚不重的患者，如果經量表檢測生活質量評分很低，那么也該行手術治療。即應以三個維度的總分而不是單一的生理維度(癥狀)決定手術時機。另外，以往慢性淚囊炎的治療多采用外路淚囊鼻腔吻合術，但該方法顏面部切口影響患者美觀及心理；而鼻內窺鏡下的內路淚囊鼻腔吻合術因無顏面部切口，越來越受到追求更高生活質量患者的歡迎〔5〕。所以，通過量表區分出敏感患者并重點建議其選擇為路淚囊鼻腔吻合術也是該量表的一大作用。

4 參考文獻

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2Nakai T，Masuhara K，Matsui M，etal.Therapeutic effeet of ranstrochanteric rotational osteotomy and hiparthroplasty on quality of life of patients with osteonecrosis〔J〕.Arch Orthop Trauma Surg,2000;120(5-6):252-4.

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4Aaronson NK，Ahmedzai S，Bergman B，etal. The European Organization for Research and Treatment of Cancer QLQ-C30:a quality-of-life instrument for use in international clinical trials in oncology〔J〕.J Nat Cancer Inst，1993;85(5):365-76.

5劉冬青，賀珊婷.外路鼻腔淚囊吻合術與鼻內窺鏡下鼻腔淚囊吻合術療效比較〔J〕.中國實用醫藥，2013;8(13)：59-60.