功能狀態評分對小細胞肺癌預后影響的Meta分析

李敏哲 盛 輝 閆瑞華 許凡凡

(吉林大學第一醫院呼吸科，吉林 長春 130021)

肺癌在全球腫瘤的發病和死亡中占有很大比例〔1〕。其中小細胞癌惡性程度最高，約占肺癌的20%。其特點為倍增時間短，侵襲力強，早期轉移發生率高,故其預后最差〔2〕。苗茜等〔3〕指出手術、功能狀態(PS)評分、放療、乳酸脫氫酶(LDH)水平是影響小細胞肺癌患者的獨立預后因素。PS評分是測量患者于非靜息狀態下維持正常機體功能能力的指標，是評定肺癌患者具有維持正常生活和功能能力的可靠依據〔4〕。臨床上用于評定PS的工具較多，其中最常用的是美國東部腫瘤協作組(ECOG)量表和Karnofsky指數(KI)。ECOG和KI常被用來評定患者的體能狀態，對制定治療方案和評價治療療效起著重要作用〔5〕。本文回顧性評價PS評分對小細胞肺癌患者預后的影響。

1 資料與方法

1.1納入與排除標準 納入標準：① 研究類型：直接比較不同PS水平的小細胞肺癌生存率的臨床研究。② 研究對象：經病理或細胞學檢查確診為小細胞肺癌的患者。 ③ 結局指標：已發表的能直接或間接提供危害比(HR)的中英文文獻。排除標準：①無明確隨訪及未進行生存分析的研究；②不能提供PS評分對小細胞肺癌患者預后評價所需有效數據的臨床試驗；③ 重復發表；④樣本數少于50的研究。

1.2文獻檢索 計算機檢索Pubmed、EMbase、Cochrane Central Register of Controlled Trials 、萬方、中國知網等數據庫。中文檢索詞包括：功能狀態評分(或PS)、小細胞肺癌(或 SCLC)、小細胞肺癌預后；英文檢索詞包括：Performance Status(PS)、Small Cell Lung Cancer (或 SCLC)、SCLC Prognosis。檢索時間范圍為2000～2013 年。

1.3文獻篩選、質量評價及數據提取 由2 名評價者分別篩選及評價文獻，排除明顯不符合要求的文獻后，對可能符合納入標準的文獻查閱全文并確定是否納入。然后由兩人共同商議入選文獻。文獻質量評價按研究對象疾病狀態、PS評分、樣本量及治療方案等方面進行評價。對不同意見通過共同討論解決。

1.4資料分析 對收集的文獻資料進行定性及定量分析。采用Stata12.0進行統計分析。采用HR來評價PS評分對小細胞肺癌預后總生存率的影響，數據提取包括HR值，95%可信區間(CI)及P值等。所有評價指標均需計算95%CI。各試驗結果間的異質性檢驗采用I2檢驗。如各試驗間異質性檢驗結果I2≤0.05時，則采用固定效應模型來合并效應量；若同質性檢驗I2>0.05 時，則認為各研究間存在異質性，則采用隨機效應模型來計算其合并效應量〔6〕。

2 結 果

2.1文獻篩選 初步檢索共獲得79篇相關文獻，排除明顯不符合標準的文獻52篇，再排除病例數<50的文獻14篇，再排除不能提供文章所需數據文獻4篇，最終納入9篇，其中英文文獻6篇，中文3篇，包括2 476例患者。

2.2納入研究的基本特征 見表1。

2.3PS對小細胞肺癌預后影響的Meta分析 通過異質性檢驗，I2=78.6%，各研究間存在異質性，故采用隨機效應模型。合并HR及95%CI后，PS評分較低者與PS評分較高者相比，前者對患者的危險為后者的1.36倍(95%CI1.27～1.46，P=0.000)。兩組差異有統計學意義。見表1。

表1 納入文獻的一般情況、HR、95%CI及權重

2.4發表性偏倚 從繪制的漏斗圖看出9篇文獻的相對危險比存在發表偏倚。 見圖1。

圖1 發表性偏倚診斷的漏斗圖

3 討 論

小細胞肺癌在各類型肺癌中預后最差〔15〕。但小細胞肺癌對化療敏感，及時對患者行化療，可改善患者預后。在臨床實踐中，經常面對腫瘤相關癥狀較輕但并發癥很嚴重的患者；或是面對無并發癥卻因為疲勞、呼吸困難、疼痛等嚴重腫瘤負荷而臥床不起的患者。雖然應用化療可減輕患者的腫瘤負荷，但因為療效不佳或副作用而對患者產生間接危害。因此如何判斷患者病情、選擇個性化的治療及評估預后是每個臨床醫生面對的問題，尤其是如何判斷各個因素對患者預后產生的影響，特別是老年患者。

PS評分主要綜合考慮腫瘤相關癥狀和并發癥，與其他因素〔性別、年齡、病理分期、病理類型、治療前貧血狀態、血小板(PLT)值、LDH、神經特異性烯醇化酶(NSE)、癌胚抗原(CEA)、手術與否、體重下降等〕共同影響患者病程及預后，它由患者自我感覺、醫生主觀判斷及其他客觀因素共同決定，是一項多維變量，無法精確估計，且隨著年齡增加而增加，表現出不同程度的嚴重性〔16〕，故與其他血清學指標等因素相比，更具綜合性，更具個體化。PS評分較低的患者在治療時通常面臨以下問題：化療毒性很大、即使化療亦不能延長存活時間、化療并不能改善生活質量等〔17〕。故評價PS評分對小細胞肺癌預后影響的最大意義在于臨床醫生可以更全面評價患者自身一般狀態，對于低PS評分的患者，針對PS評分低的不同原因，爭取有針對性、個性化治療以改善一般狀況，提高生活質量。

本文的局限性在于樣本量較小，只考慮已發表的、能獲得全文的且能直接獲得HR的研究，雖本文的發表偏倚漏斗圖未提示有偏倚，但各研究對患者進行PS評分時具有主觀性，各研究之間評分及分組不完全相同，這在一定程度上影響了結果的準確性。

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