內鏡輔助下血腫清除加去骨瓣減壓術治療重癥高血壓基底節腦出血的療效

岳景齊 鐘志堅 孫海鷹 田登攀 蔣開元 王建榮 劉艷萍

(邵陽市中心醫院神經外科，湖南 邵陽 422000)

重癥高血壓腦出血常見的發病部位為基底節區。是比較兇險的急癥，病程進展快、血腫大，短時間內可發生腦疝。采用何種手術方式，既能有效地清除血腫，又能盡可能地減少手術創傷，一直是神經外科醫師關注的熱點。近年來盡管顯微神經外科有了長足的發展，但當血腫量較大時，由于不能清楚地觀察到血腫腔的每個角落，仍未能解決重癥腦出血時血腫殘留的問題。隨著微侵襲手術概念的提出，神經內鏡由于光源充足、可直視的特點，已逐漸受到關注。本文采用神經內鏡輔助下顯微外科手術治療重癥高血壓基底節腦出血觀察臨床療效。

1 資料與方法

1.1資料 隨機選取2011年5月至2014年1月因重癥高血壓腦出血在邵陽市中心醫院神經外科住院手術治療的患者為研究對象。入選標準：①所有患者均在發病后24 h內入院，有明確的高血壓史，符合 1995 年全國第 4 次腦血管病會議修訂標準以及1999年WHO/ISH高血壓診斷標準；②經頭顱 CT 檢查確診為腦出血，出血部位均在基底節區；③均為重癥腦出血，其中腦實質內出血量>50 ml或格拉斯哥評分(GCS)<8分或中線結構移位>1 cm〔1〕。排除標準：①有明確證據顯示存在動脈瘤或動靜脈畸形破裂導致的出血；②腦疝晚期，雙側瞳孔散大，去大腦強直；③伴有嚴重全身疾病及重要器官功能不全。入選患者共43例，男28例，女15例；年齡35～77歲，平均(56.8±6.8)歲；根據CT檢查結果及Broderick法計算血腫量，50～70 ml 28例，71～100 ml 11例，100 ml以上4例；中線移位>10 mm 27例。術前GCS 9～12分12例，6～ 8分 27例，3～ 5分4例。出血后≤7 h內行手術治療25例，7～24 h行手術治療18例。隨機分為內鏡輔助組22例，非內鏡輔助組21例，兩組患者年齡、病程、血腫量、中線結構移位、術前GCS評分、手術時機等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1手術方法 內鏡輔助組：采用血腫同側擴大翼點入路，骨瓣成形后，咬除蝶骨嵴及部分顳鱗，弧行切開硬腦膜并懸吊于四周骨膜上，置入手術顯微鏡。在外側裂中上部靠近額葉側剪開蛛網膜，分開側裂，暴露島葉皮層，在島葉乏血管區切開約1.5 cm，向下分離，即見基底節區血腫。應用蛇形牽開器、窄腦壓板牽開到達血腫腔，調整顯微鏡多個方向用吸引器低壓輕緩地吸除血塊。部分可見豆狀核紋狀體動脈活動性出血，以低電流雙極電凝止血。血腫部分清除后，輔以神經內鏡清除殘留血腫，注意調整內鏡的角度和方向，清除各個死角的血腫，充分止血后，血腫腔內置管引流，擴大縫合硬腦膜，去骨瓣減壓。去骨瓣大小為血腫量>70 ml或有腦疝形成者10 cm×12 cm，血腫量<70 ml或無腦疝形成者8 cm×10 cm。對于血腫破入側腦室者，先給予側腦室穿刺置管外引流術〔2〕。

非內鏡輔助組：常規在顯微鏡下清除血腫。血腫清除后，血腫腔內置管引流，去骨瓣減壓，去骨瓣大小同內鏡組。

1.2.2術后處理 兩組術后常規給予：①復查頭部CT：術后24 h復查頭部CT ，若血腫未完全消失，殘余血腫量大于30%者給予尿激酶溶解引流處理，并于術后第3、7、14天再次復查CT。②系統化外科治療：嚴密監測生命體征、顱內壓等，控制血壓、血糖，注意降低顱內壓、防治感染和應激性潰瘍，維持水電解質平衡，給予神經營養支持治療。③康復治療：病情穩定后，應用高壓氧、神經康復理療、功能訓練和按摩等治療。出院后隨訪3～6個月。

1.3療效評定 ①腦內血腫清除情況〔3,4〕：所有患者于術前、術后24、72 h、術后第7天常規復查頭部CT，了解血腫清除情況、中線結構移位情況、有無再發血腫。其中無殘余血腫為血腫完全清除，殘余血腫量<10%為血腫大部分清除，殘余血腫量10%～90%為血腫部分清除。②格拉斯哥預后評分(GOS)：于術后3個月進行，1分為死亡，2分為持續植物人狀態，3分為嚴重殘疾(有意識但殘疾)，4分為中度殘疾(殘疾但能基本獨立)，5分為良好恢復。其中4～5分為‘預后良好、 1～3分為預后不良。③日常生活活動能力評定：采用Barthel指數(BI)評分〔5〕于術后3、6個月進行評定，內容包括進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉移、平地行走、上下樓梯10 項共 100 分。>60分為良(生活基本自理)，60～40分為中度功能障礙(生活需要幫助)，39～20分為重度功能障礙(生活依賴明顯)，<20分為完全殘疾(生活完全依賴)。

1.4統計學方法 采用SPSS16.0軟件。計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，等級資料和方差不齊時的計量資料組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。

2 結 果

2.1兩組患者術后一般情況 內鏡輔助組治療后生存20例(90.9%)，死亡2例(9.1%)；其中術前GCS評分3～5分的2例患者有1例生還，血腫量100 ml以上的2例患者有1例生還，死亡原因有術后持續昏迷自動出院(隨訪顯示死亡)，并發多器官衰竭。非內鏡輔助組治療后生存18例(85.7%)，死亡3例(14.3%)；其中術前GCS評分3～5分的2例、血腫量100 ml以上的2例患者全部死亡，死亡原因有術后持續昏迷自動出院(隨訪顯示死亡)、并發急性肺栓塞或多器官衰竭。兩組生存率與死亡率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2兩組患者腦內血腫清除情況 術后24 h復查頭部CT顯示，內鏡輔助組血腫完全清除11例，大部分清除8例，部分清除3例，術后24 h、72 h、7 d復查頭部CT無再發血腫，術后血腫再發率為0%；非內鏡輔助組血腫完全清除6例，大部分清除9例，部分清除6例，2例分別于術后第2、3天再發出血，術后血腫再發率為9.5%，兩組術后血腫再發率比較無顯著性差異(χ2=0.57,P>0.05)，但腦內血腫清除率比較有顯著性差異(P<0.05)。

2.3兩組患者術后GOS、BI值結果 術后3個月GOS評分，兩組均無良好恢復者。內鏡輔助組預后良好率59.1%(中度殘疾13例，嚴重殘疾6例，持續植物狀態1例，死亡2例)、非內鏡輔助組預后良好率33.3%(中度殘疾7例，嚴重殘疾10例，持續植物狀態1例，死亡3例)，兩組無顯著性差異(P>0.05)。兩組術后3個月、6個月BI值顯示，內鏡輔助組優于非內鏡輔助組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術后3個月、6個月BI值比較±s)

3 討 論

基底節區是最常見的出血部位，由于出血導致的占位效應可破壞周圍正常腦組織,并產生繼發性腦損害,如腦水腫、腦組織缺血壞死等，從而引起相應的腦神經功能障礙，嚴重者可因腦疝致患者死亡。手術的目的主要在于清除血腫、降低顱內壓，使受壓的神經元有恢復的可能性，防止和減輕出血后一系列繼發性病理變化，打破危及生命的惡性循環〔5〕。關于基底節區腦出血的手術方式，目前國內神經外科主要采用的有開顱血腫清除術、神經內鏡血腫清除術、錐孔或鉆孔引流術、CT引導或立體定向血腫吸除術等，后兩者因降顱壓的空間有限，達不到有效地降低顱內壓和改善腦血液循環的作用，一般不用于重癥高血壓腦出血。目前主張重癥高血壓基底節腦出血以開顱術去骨瓣減壓為宜〔6〕。林逢春等〔7〕研究也已證實，顯微鏡下血腫清除加去骨瓣減壓對重癥高血壓基底節腦出血搶救生命和遠期預后有明顯改善作用。

在重癥高血壓腦出血手術治療中，輔以神經內鏡清除腦內血腫是有效的，分析原因主要為：①常規的開顱顯微手術，光線從外面進入腦內深部時，往往需要牽拉脆弱的腦組織，有時對深部及側方的暴露不夠，可能出現血腫死角，降低了血腫清除率。②神經內鏡具有多種角度的鏡頭和良好的照明系統，可清楚地看到血腫腔的每個角落，減少了觀察死角，便于精確地從各個角度進行血腫清除，因此有效地提高了血腫清除率，減少了積血殘留。③在神經內鏡輔助下可用雙極電凝進行直接止血，避免了單純腦室鏡下血腫抽吸的盲目性，增加了手術止血的徹底性，減少了術后再出血的發生。

本研究結果說明去骨瓣減壓及神經內鏡輔助手術對于改善患者預后、日常生活活動能力有積極作用。我們的體會是：①重癥高血壓腦出血腦水腫嚴重，顱內壓增高明顯，去骨瓣減壓可相對增大顱內容量，克服單純小骨窗開顱降顱壓有限的缺陷，有利于受壓的神經元恢復功能。②利用神經內鏡高清晰度的成像系統和良好的照明，手術視野清晰，可精確地定位靶點，以克服非內鏡手術的盲目性，減少手術創傷，降低術后殘障的發生。③清除血腫應盡量在血腫腔內進行，對于難以清除的血腫，應避免過多牽拉，以免造成新的出血。④對于血腫位置靠前的基底節腦出血，采用神經內鏡輔助手術血腫清除徹底，可避免顯微鏡照明的死腔，局部腦水腫輕，腦軟化少，預后良好率高，遠期療效好。關于手術指征的把握，本研究認為，對于術前一般情況差、出血量較大、功能預后差者，必須慎重選擇；除出血量>50 ml、明顯中線偏移>1 cm的重癥高血壓腦出血外，其他出血量小的腦出血不主張采用此法。

4 參考文獻

1黃如訓，蘇鎮培.腦卒中〔M〕．北京：人民衛生出版社，2001:123.

2蘇 斌．重癥高血壓腦出血患者的手術時機和手術方式與療效的關系分析〔J〕.當代醫學，2012;12(29):563-4.

3劉偉國，馬向科，楊云娜，等.應用神經內窺鏡外鞘經額上入路治療基底核區出血的效果〔J〕.中國腦血管病雜志，2009;6(3)：148-51.

4陳祎招，徐如祥，賽力克，等. 高血壓腦出血神經內鏡微創手術與開顱血腫清除術的臨床比較分析〔J〕.中國神經精神疾病雜志，2010;36(10)：616-9.

5王忠誠.王忠誠神經外科學〔M〕.武漢：湖北科學技術出版社，2005:864-71.

6王向宇.九種小骨窗開顱手術入路的實用性探討〔J〕.中華神經外科雜志,2005;21(6)：331-4.

7林逢春，盛漢松，王懷甌.血腫清除加去骨瓣減壓術治療重癥高血壓基底節腦出血〔J〕.中風與神經疾病雜志，2010;27(7)：641-3.