老年慢性膿胸纖維板剝脫術中行肺葉裂游離的療效及對肺功能的影響

袁世璋 肖家榮 杜小軍

(貴陽市肺科醫院胸外科，貴州 貴陽 550003)

膿胸是一種臨床較為常見的胸部感染性疾病，多因致病菌感染胸膜腔而造成積膿，慢性膿胸多因急性膿胸治療不恰當轉變而成。膿胸按照病理和病程可分為急性滲出期、亞急性纖維化膿期和慢性纖維膿腫期，慢性膿胸屬于慢性纖維膿腫期〔1〕。隨著病情進展，慢性膿胸患者的壁層、臟層胸膜都會逐漸增厚，對呼吸運動產生限制，導致肺部不能正常膨脹〔2〕，臨床上常采用手術治療。傳統治療方法是開胸行胸膜纖維板剝脫術治療，雖然有一定療效，但仍有部分患者術后肺膨脹欠佳，影響治療效果〔3〕。老年慢性膿胸纖維板剝脫術中行肺葉裂游離可以利用肺間裂組織的復張，增加肺組織自身的膨脹體積，進而提高治療效果〔4〕。本文探討老年慢性膿胸纖維板剝脫術中行肺葉裂游離的療效及對肺功能的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2009年10月至2013年5月在我院接受手術治療的85例老年慢性膿胸患者，其中男40例，女45例；年齡60～83〔平均(72.5±8.9)〕歲；病程1～12個月，平均(3.8±1.9)個月；左側膿胸42例，右側膿胸43例。主要臨床癥狀包括胸悶、低熱、氣促、咳嗽及有黃膿痰等。查體發現氣管向患側移位，患側的呼吸音消失或者減弱，肋間隙變窄，胸廓下陷。所有患者均經胸部X光、B超或CT檢查診斷，同時排除了合并嚴重肝腎疾病、凝血功能障礙及有胸部手術史者。隨機分為兩組，研究組43例，男21例，女22例，平均年齡(71.4±8.5)歲，平均病程(3.7±1.8)個月；左側膿胸22例，右側膿胸22例；對照組42例，男19例，女23例，平均年齡(73.2±8.8)歲，平均病程(3.9±1.8)個月；左側膿胸21例，右側膿胸20例。兩組年齡、性別、膿胸部位、病程等情況對比差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法 術前準備：所有患者入院后作相關術前檢查，確保入組人員無手術禁忌證。術前2 d開始使用抗菌類藥物，若診斷有結核性胸膜炎或肺結核的患者，則繼續加用抗結核藥物。手術方法：采用全麻下氣管插管，患者健側臥位，經第6或7肋床進胸。分離胸壁與纖維板之間的間隙，紗布填塞。切開增厚之胸膜纖維板，吸出胸腔膿液，沖洗膿腔。仔細剝脫臟層胸膜表面增厚之纖維板，確切止血。50%強力碘消毒溶液浸泡胸腔5 min后反復沖洗胸腔。修補撕裂明顯之肺組織。置入胸腔引流管后常規關胸。對于病程較長或患有結核性慢性膿胸的患者，增厚的纖維板與壁層胸膜之間往往相連較緊密，質地較堅韌，無法對整塊進行剝除，要將壁層胸膜向上、下各游離2～3 cm，然后再切開增厚的纖維板和壁層胸膜進入，然后再吸出胸腔內膿液，沖洗并置入引流管。對照組單純行胸膜纖維板剝脫術，研究組在術中加入肺葉裂游離操作，徹底將肺裂之間的生理間隙游離開來。

1.3觀察指標 比較兩組術中出血量、手術時間、術后48 h引流量、住院時間。術前1 d、術后第5天用日本MINATO(美能)肺功能檢查儀對兩組患者進行肺功能檢測，包括肺活量(VC)、每分鐘最大通氣量(MMV)、肺總量(TLC)、功能殘氣量(FRC)。每個檢測項目至少檢測3次，間隔5～10 min/次。

1.4統計學方法 使用SPSS15.0軟件分析，兩獨立樣本均數比較采用t檢驗，兩樣本定性資料比較采用χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組術中出血量、手術時間、引流管留置時間及住院時間對比 兩組患者均成功完成手術，且無死亡病例出現。研究組術中出血量、手術時間、術后48 h引流量及住院時間與對照組相比差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2兩組術前、術后肺功能情況的對比 在術前，研究組VC、MMV、TLC及FRC與對照組相比，差異無統計學意義(P>0.05)，但手術后，研究組均高于對照組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組術中出血量、手術時間、術后48 h引流量及住院時間比較±s)

表2 兩組患者術前、術后肺功能情況的比較±s，L)

3 討 論

在臨床上，慢性膿胸的發生多由急性膿胸治療不及時或引流不暢引起，另外，結核性膿胸也較容易發展成慢性膿胸〔5〕。慢性膿胸患者隨著病情的發展，可能會出現纖維板增厚，甚至胸廓塌陷，將嚴重影響患者的呼吸功能〔6〕，需要盡快采用外科手術進行治療，而胸膜纖維板剝脫術就是手術治療慢性膿胸的常規方法〔7〕。老年慢性膿胸患者一般體質較差，抵抗能力偏低，常常同時感染多種菌群，病情較復雜。而目前抗生素、激素和免疫抑制劑濫用的情況并不少見，造成病程遷延，細菌產生的耐藥性不斷增強，導致內科治療老年慢性膿胸效果不太理想，在符合手術指征的前提下，外科手術治療對于老年患者來講效果更好。

本研究發現兩組在術中出血量、手術時間、術后24 h引流量、住院時間上差異均無統計學意義，可能是由于胸膜纖維板完整剝脫術中增加葉裂游離的操作并不存在技術上難度較高的問題，屬于常規性操作，因此對整個手術操作的影響較小。研究表明〔8〕，不完全左、右肺斜裂的出現概率為42%、28.5%，不完全的右肺水平裂出現概率為62%，左、右肺的缺如率為0.8%、2%。雖然傳統觀念認為，若慢性膿胸患者在纖維板完整剝脫術中加行肺葉裂游離，則術后發生葉間裂積液的風險較大，但本次研究并未發生此類情況，分析可能是由于葉裂大部區域為無血管區，因而加行肺葉裂游離不會明顯增加手術風險〔9〕，這為慢性膿胸患者廣泛開展術中葉裂游離提供了事實依據。另外本研究說明術中加行葉裂游離，能明顯改善患者肺功能的恢復情況，讓肺組織進行早期復張，使葉間裂肺組織進一步膨脹，增加肺體積的同時，增大肺活量。這可能是由于老年患者在膿胸形成的過程中，肺葉裂幾乎都處在肺與肺組織之間的高壓狀態，出現慢性膿胸伴葉裂積液的情況極少，早期的積液多形成于胸膜與肺之間的胸膜腔內，而在肺組織活動受到限制的情況下，肺葉裂有極大可能會出現炎性粘連狀態，特別是右肺斜裂和左肺裂〔10〕。不過右肺的水平裂大多存在發育性融合的問題，不適合在術中進行游離，這種炎性粘連阻隔了葉間裂肺組織纖維板的形成，故在整個胸膜纖維板剝脫后的肺組織中，葉裂部位肺組織的順應性是最好的。

綜上所述，與單純的胸膜纖維板剝脫術相比，老年慢性膿胸患者在纖維板剝脫術中行肺葉裂游離，能進一步改善患者術后肺功能的恢復，預后更好。

4 參考文獻

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