良性膽系疾病行逆行膽胰管造影并發胰腺炎的相關危險因素

江 濤

(廣州醫科大學附屬第二醫院，廣東 江 濤 510280)

目前，膽胰疾病的發病率越來越高，ERCP已經廣泛應用于膽胰疾病的診斷和治療。然而，作為ERCP最常見的并發癥，ERCP術后胰腺炎(PEP)卻常常給患者帶來沉重的負擔。近年來，雖然消化內鏡器械不斷發展，ERCP操作技術也不斷得到提高和改進，但是PEP的發病率并沒有出現明顯下降〔1〕。本研究對良性膽系疾病行ERCP并發PEP的特點進行探討,旨在了解影響良性膽系疾病行膽系疾病ERCP并發EPE的相關因素,并提出有效預防方法。

1 一般資料

1.1臨床資料 連續收集2010年3月至2013年10月本院200例接受ERCP的患者。男85例，女115例，年齡19～86〔平均(55.8±30.4)〕歲。

1.2相關影響因素篩選 采用問卷調查的方式對本研究的相關因素進行篩選。問卷內容包括年齡、性別、膽總管直徑、Oddis括約肌運動功能障礙(SOD)、十二指腸乳頭旁憩室、多次胰管插管、乳頭括約肌切開、球囊擴張、使用糖皮質激素、有胰腺炎病史等，以確定良性膽系疾病行膽系疾病PEP的危險因素。調查方法采用問答問卷調查方法。調查前，對每位受試者進行統一培訓以及相關調查信息和注意事項的告知。

1.3評價標準 PEP的診斷標準為ERCP術后24 h血清淀粉酶或血脂肪酶大于正常值3倍以上，伴有持續24 h以上的胰源性腹痛。行ERCP前患者有胰腺炎，術后出現PEP不認為出現ERCP并發癥。膽總管直接測量部位為膽總管十二指腸上段直徑。>3次胰管插管為多次胰管插管。

1.4統計學方法 應用SPSS15.0軟件進行分析，采用Pearson單因素分析及Logistic回歸分析確定相關危險因素。

2 結 果

2.1基本情況 本次調查回收問卷200份，回收率為100.0%，其中有效問卷200份，有效率100.0%。200例行ERCP患者中，發生PEP的患者38例(19%)列入實驗組，其中男17例，女21例；未發生PEP的患者162例(81%)，列入對照組，其中男68例，女94例。

2.2良性膽系疾病行ERCP并發PEP的相關因素分析 Pearson 單因素分析顯示,患者出現PEP與性別、年齡、十二指腸乳頭旁憩室、乳頭括約肌預切開、球囊擴張沒有顯著相關性(P>0.05) ,而與膽總管直徑大小、SOD、多次胰管插管、使用糖皮質激素以及有胰腺炎病史有關(P<0.05)。見表1。

表1 良性膽系疾病行ERCP并發胰腺炎的Pearson單因素分析結果(n)

2.3良性膽系疾病行ERCP并發PEP的相關因素Logistic回歸分析 患者膽總管直徑<10 mm、有SOD、多次胰管插管、使用糖皮質激素以及有胰腺炎病史是良性膽系疾病行ERCP并發PEP的危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 良性膽系疾病行ERCP并發PEP的相關因素Logistic回歸分析結果

3 討 論

ERCP經過多年的發展已成為膽胰疾病診療的主要手段，其中，在膽胰疾病微創治療中，治療性ERCP越發占有越來越重要的地位。然而ERCP術后PEP作為最常見也最嚴重的并發癥，對ERCP的臨床應用造成了極大的阻礙。PEP不僅使ERCP微創的意義降低，而且可以給患者的健康帶來極大的影響，嚴重的可危及生命。ERCP引起PEP的因素可能是由于造影劑刺激胰管、胰管高壓、反復刺激胰腺乳頭水腫等因素，造成胰腺腺泡細胞損傷，引起胰腺炎反應。PEP可以通過硝酸甘油、生長抑素、胰酶活性抑制劑等藥物進行預防，但是結果仍然不理想〔2〕。從PEP的發生機制推測，PEP的發病與患者的身體條件特點及ERCP操作過程這兩個因素有關，患者本身因素有：復發胰腺炎病史、SOD、女性、年齡<60 歲、膽囊切除、壺腹周圍憩室、并存膽總管結石和梗阻性黃疸等。操作者相關因素包括：小乳頭括約肌切開、大胰管括約肌切開、插管困難等〔3〕。因此上述兩個方面危險因素的研究越發引起內鏡醫師的關注。

膽總管直徑過小、SOD可能造成胰管過度充盈，使管內壓力增高，對管壁上皮及腺泡造成損害，加上造影劑對胰管上皮組織的毒性作用及腸內容物激活胰酶，出現了所謂的“自身消化”作用，導致胰管和胰腺實質的損傷，引發PEP的出現。ERCP檢查多次插管可能造成胰管損傷，引起乳頭括約肌痙攣和局部組織損傷致充血、水腫，進而可造成胰液流出道梗阻導致PEP的發生〔4〕。使用糖皮質激素是引發各種基礎疾病的常見原因之一，也是造成良性膽系疾病行ERCP并發PEP的危險因素之一。使用糖皮質激素患者良性膽系疾病行ERCP并發PEP的發生率略高于不適用糖皮質激素的患者，與其他學者的研究一致〔5,6〕。使用糖皮質激素更容易出現PEP可能是由于免疫功能下降，使患者的抗感染能力下降、傷口愈合困難。既往有胰腺炎病史的患者發生PEP的可能性也較高，相關研究表明有胰腺疾病史的患者行ERCP，結果PEP發生率為8.5%，明顯高于無胰腺疾病史組，這與本研究的結果相一致〔7〕。

本研究還提供了預防良性膽系疾病行ERCP并發PEP的相關策略。(1)要嚴格把握行ERCP的適應證。各種研究表明，ERCP有一定風險，可能對患者的健康造成損害。因此，對于進行診斷的患者，盡可能行MRCP，而取代診斷性ERCP的作用。同時，對于有胰腺炎病史的患者更應該慎重評估手術風險，將出現PEP的可能性降到最低。(2)術前可以預防性用藥，如硝酸甘油、生長抑素、胰酶活性抑制劑等藥物。(3)要降低胰管插管的次數，提高插管的成功率。本研究表明，多次插管是ERCP術后出現PEP的危險因素，反復插管必將導致乳頭水腫、胰液及膽汁排泄障礙，從而造成膽汁逆流入胰管，激活胰酶，導致胰腺炎發生。(4)術后密切觀察病情。若患者存在PEP的高危因素，應積極抗感染治療，降低ERCP術后PEP的發生率。有研究表明，術后常規鼻膽管引流是良性膽系疾病行ERCP并發PEP保護因素〔8〕。鼻膽管引流可以引流膽汁，減少膽汁逆流入胰管，減少PEP的發生。

綜上，正確認識良性膽系疾病行ERCP并發胰腺炎的相關危險因素并進行有效的預防，可以降低PEP及其并發癥的發生，極大促進ERCP技術的發展進步，可以更好地造福患者。

4 參考文獻

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8矯太偉，孫明軍.ERCP術后胰腺炎與EST關系及其危險因素評價 〔J〕.生物醫學工程與臨床，2012；16(3)：264-6.