VitalStim電刺激對老年人誤吸治療的臨床療效

成 靜 杜 勤 曹 爽 蔡文煒 陸 平 陳 誼 盛 凈

(上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院老年科，上海 200011)

老年人獨特的生理解剖特點及其易合并腦卒中、老年癡呆等疾病增加了吞咽障礙的發病率〔1〕。吞咽障礙可引起誤吸、營養不良、窒息甚至死亡，嚴重影響老年患者的生活質量。國內外研究發現，老年人是誤吸的高危人群〔2〕，老年人社區獲得性肺炎由誤吸引起的病死率可達到所有因老年肺炎而造成死亡病例的近1/3左右，因此對吞咽障礙引起的誤吸進行研究，及時有效的預防和治療，具有重要臨床意義。近年來神經肌肉電刺激療法(NMES)治療吞咽功能障礙在國內外備受關注〔3～5〕。其中VitalStim電刺激療法是NMES的一種通過神經肌肉電刺激吞咽相關肌肉改善吞咽機制的運動控制，同時配合吞咽功能訓練，促進吞咽障礙的康復。本研究觀察VitalStim電刺激療法對減少老年誤吸發生，提高老年患者生活質量的臨床療效。

1 資料與方法

1.1病例資料 上海市第九人民醫院老年病科2011年11月至2012年11月收治60歲以上患者。了解患者病史、基礎疾病，有無進食困難、流涎、嗆咳、嘔吐等表現；行全身體檢、觀察患者舌肌靈活度、腭咽反射和咳嗽反射，測定脈搏血氧飽和度。篩選存在吞咽功能障礙的老年患者60例。68.33%(41例)的患者合并腦卒中，58.33%(35例)合并有冠心病，36.67%(22例)合并糖尿病，28.33%(17例)合并有慢性支氣管炎，16.67%(10例)合并老年期癡呆。排除重要臟器衰竭、生命體征不穩定、裝有心臟起搏器等植入電極者、不能配合醫生指令、腦干梗死、頭頸部外傷或腫瘤術后及留置胃管的患者。采用隨機法將上述符合標準的患者分為治療組和對照組。治療組30例，男15例，女15例 平均年齡(79.48±10.64)歲。對照組30例，男17例，女13例，平均年齡(81.20±12.59)歲。兩組患者在性別、年齡、治療前病程及治療前吞咽障礙嚴重程度、卒中患者所占比例等方面均無差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 對照組：針對不同病因進行相應原發病治療，并對患者及其陪護人員進行健康宣教〔6，7〕，培訓關于誤吸預防的知識和技巧，包括進食體位、食物食具選擇、食團入口量及發生嗆咳和誤吸等危急情況時的應對方法等，同時鼓勵患者進行日常吞咽功能訓練，如餐前咀嚼肌訓練及吞咽與呼吸動作的協調性練習，如吹口哨、鼓腮、吸氣、抿唇及伸舌向上下左右活動。治療組：在對照組治療基礎上加用VitalStim電刺激儀。Chattanooga 國際集團公司研發的VitalStim電刺激儀器第二代產品——Intelect VitalStim吞咽障礙治療工作站，雙向方波，固定頻率30～80 Hz，波寬700 ms，波幅0～25 mA。治療處方：選用適用于大多數吞咽功能障礙患者的placement3a通道放置電極，即在中線雙側垂直排列，下方電極恰位于甲狀軟骨上切際上方；電流大小以患者能耐受，引起局部肌肉收縮(喉部有被抓捏感)的最大強度為宜，接受刺激同時，囑患者做空吞咽或進食；每次維持有效刺激治療30 min，1次/d，5次/w，共治療4 w。

1.3評估方法 分別于入院24 h內及每治療1個療程后，由同一名老年病科醫師對患者進行誤吸篩選“Any Two”試驗并同步行脈搏血氧飽和度監測、標準吞咽功能評估量表(SSA)、洼田飲水試驗以及對誤吸程度進行評估。

1.3.1脈搏血氧監測法 用脈搏血氧飽和度監測儀記錄患者的血氧值。將記錄指夾放于健側食指上，飲水前測量血氧飽和度的基線值，飲水10 ml后2 min內記錄血氧飽和度下降的最大值。以血氧飽和度下降的最大值>2%即提示存在誤吸。如果血氧飽和度降低大于10%則不再作吞咽，防止引起窒息。血氧監測與床旁飲水試驗同步進行，觀察患者反應，進行評估。

1.3.2“Any Two”試驗〔8，9〕檢查患者有無：①失音、②構音障礙、③咽反射異常、④自主咳嗽異常；囑患者吞咽10 ml水觀察：⑤飲水后有無咳嗽或嗆咳、⑥飲水后聲音改變。如患者出現上述6項異常征象中2項或2項以上，則“Any Two”試驗為陽性，提示患者可能存在誤吸。如未出現上述異常征象或僅出現1項異常征象，則“Any Two”試驗為陰性，提示患者不存在誤吸。誤吸程度評估：Ⅰ°指偶有誤吸；Ⅱ°指對液體有誤吸；Ⅲ°指進食即有誤吸，間歇發生肺炎，低氧血癥；Ⅳ°指對食物，自身分泌物均有誤吸，并危及生命，有急慢性肺炎，低氧血癥。

1.3.3標準吞咽功能評估量表〔10〕(SSA) 該量表包括三部分：①初步評價，檢查患者意識水平、頭與軀干的控制、呼吸、唇的閉合、軟腭運動、喉功能、咽反射和自主咳嗽，評分為8～23分；②讓患者吞咽5 ml水，重復3次，觀察有無喉運動、重復吞咽、吞咽時喘鳴及吞咽后喉功能等情況，評分為5～11分；③如上述無異常，讓患者吞咽60 ml水，觀察吞咽后有無咳嗽、吞咽喉功能等，評分為5～12分。該量表的最低分為18分，最高分為46分，分數越高，說明吞咽功能越差。結果判斷：在上述檢查過程中出現任意一項異常，即認為受試者存在吞咽障礙。

1.3.4洼田飲水試驗〔11〕囑患者端坐，喝下30 ml溫開水，觀察所需時間喝嗆咳情況。1級(優)能順利地1次將水咽下；2級(良)分2次以上，能不嗆咳地咽下；3級(中)能1次咽下，但有嗆咳；4級(可)分2次以上咽下，但有嗆咳；5級(差)頻繁嗆咳，不能全部咽下。結果判定：1級為正常，2級為輕度障礙，3級為中度障礙，3級以上為重度障礙。療效評定標準：顯效：吞咽障礙飲水試驗評定提高2級以上，或接近正常；有效：吞咽障礙改善，飲水試驗評定提高l級；無效：吞咽障礙改善不明顯，飲水試驗評定無進步。以顯效加有效計算有效率。

1.4統計學分析 采用SPSS19.0軟件進行Wilcoxon秩和檢驗和Ridit分析。

2 結 果

2.1SSA評分比較 對照組與治療組治療后SSA評分(25.70±3.61，21.62±2.79)均與治療前有顯著差異(34.10±4.36、36.95±4.87,P<0.05)，但治療組評分下降更明顯。

2.2洼田飲水試驗分級比較 對照組治療前后比較：χ2=6.00，P=0.05，尚不能認為對照組治療后患者吞咽功能有改善；治療組治療前后患者吞咽功能有所改善(見表1)。

表1 洼田飲水試驗評估結果治療前后的比較(n=30,n)

2.3兩組患者的療效比較 治療組總有效率為56.67%(顯效2例，有效15例，無效13例)，對照組總有效率為20.00%(有效6例，無效24例)，治療組療效優于對照組(P<0.05)。在觀察過程中兩組均未發生不良事件及不良反應。

3 討 論

3.1吞咽障礙和誤吸 老年人吞咽障礙發生的風險，有兩方面原因：生理性因素——自然的衰老使得與吞咽功能相關的解剖生理功能、神經調控能力發生一系列退行性改變使得老年人更易出現進食緩慢，易發生哽噎、嗆咳、誤吸等吞咽障礙表現；病理性因素——腦卒中、腦外傷、阿爾茨海默病及其他癡呆綜合征、帕金森病等年齡相關疾病均顯著增加了老年人吞咽障礙的風險。在目前吞咽障礙誤吸的評估中，雖然纖維鼻咽喉鏡吞咽功能檢查(FEES)、吞鋇電視透視檢查(VFSS)等儀器檢查的準確性較好，但由于客觀條件的限制，要求有較多基礎疾病的老年患者均接受儀器檢查判斷有無誤吸并不現實，反而會影響誤吸的診療。本研究通過一系列吞咽障礙及誤吸的床旁評估〔7〕，發現腦卒中伴發吞咽障礙者比例最高為68.3%。糖尿病合并吞咽障礙患者占36.7%。這可能與糖尿病可增加腦血管事件風險及自主神經病變有關。

3.2吞咽障礙和誤吸的治療 目前，吞咽障礙的治療方法主要有以下幾個方面：①改善食物的物理性狀，進食體位的調整；②吞咽功能康復訓練，其中包括口面部肌力訓練、呼吸訓練、吞咽肌運動協調訓練、吞咽技巧訓練等；③咽肌肉的電刺激和口腔黏膜的冷熱刺激；④藥物和手術治療；⑤針灸治療；⑥心理治療。其中電刺激療法中研究最多、應用最廣的是NMES，VitalStim電刺激屬于NMES的范疇〔12〕，是獲美國FDA批準唯一用于吞咽障礙治療的低頻電刺激。Vitalstim電刺激通過增強Ⅱ型纖維募集(吞咽肌)易化肌肉收縮，以同步收縮模式強化肌力、幫助喉抬升、提高吞咽肌肉力量和協調性，并能增加感覺反饋和時序性，實現吞咽反射弧的恢復與重建。此外，經VitalStim電刺激后可出現肌肉收縮蛋白含量增加，毛細血管密度增大，內質網的數量和體積增加等一系列生物學效應進而使肌肉力量、耐力和協調性均表現出明確的正向訓練效應。Intelect VitalStim工作站具有3種不同波形的神經肌肉電刺激，其輸出的雙向方波在正負半波之間有100 ms的間歇，這與常用的低頻電療有明顯不同，可達到增加治療效果，增強電流的穿透，提高患者舒適度的目的。VitalStim電刺激療法適應于神經性吞咽障礙、肌肉功能障礙及頭頸部腫瘤放化療后所致吞咽障礙等。目前關于VitalStim電刺激治療吞咽障礙的臨床研究越來越多，但主要集中在腦卒中人群。在Logemam等〔13〕對23例腦卒中所致咽期吞咽障礙患者所做的一項隨機對照試驗中，發現NMES療法與吞咽功能康復訓練療法均對吞咽功能有明顯改善，但NMES療效更為顯著。Shaw等〔3〕的研究認為VitalStim電刺激療法僅對輕中度吞咽障礙患者有效，對重度患者效果并不明顯，胃管的拔出率未見明顯提高。而Logemann〔13〕則對VitalStim電刺激療法的療效持質疑態度。原因可能有以下兩個方面：①研究人群不同：年齡增長所致組織器官退行性變可能使老年人對電刺激的敏感性下降，感覺傳入減慢，進而削弱了VitalStim電刺激對肌力的強化及對吞咽反射弧的重建作用。同時，老年人基礎疾病多的特點可能使吞咽功能的恢復也更為困難；②治療處方不同：本研究考慮到老年人耐受性及依從性，治療時間及頻次相對縮短。而目前對VitalStim電刺激治療儀治療處方并無統一的規定，是否單次治療時間的延長、治療頻次的增加、電流強度是增大與臨床療效呈正相關尚需進一步研究。安全性方面，傳統觀點認為電刺激療法不適用于頸部，主要是可導致喉痙攣；另一方面，電刺激頸動脈竇、頸動脈分支周圍的神經叢，可能導致心動過緩，因此，電極放置時應沿頸部中線雙側垂直排列，不要向旁側過遠放置電極，以免電流通過頸動脈竇。本研究治療組30例老年患者均未出現上述不良事件。

總之，本研究認為VitalStim電刺激對老年人吞咽功能障礙和誤吸的改善是有效且具有安全、患者易接受、操作簡便等優點，因此VitalStim電刺激療法值得在老年吞咽功能障礙患者中推廣應用。

4 參考文獻

1Humbert IA，Robbins J.Dysphagia in the elderly〔J〕.Phys Med Rehabil Clin N Am，2008；19(4)：853-66.

2Rosemary M，Norine F，Sanjit B，etal.Dysphagia after stroke incidence，diagnosis and pulmonary complications〔J〕.Stroke，2005;36(12)：2756-63.

3Shaw GY，Sechtem PR，Searl J，etal.Transcutaneous neuromuscular electrical stimulation(Vitalstim)curative therapy for severe dysphagia：myth or reality〔J〕? Ann Otol Rhinol Laryngol，2007；116(1)：36-44.

4Permsirivanich W，Tipchatyotin S，Wongchai M，etal.Comparing the effects of rehabilitation swallowing therapy vs.neuromuscular electrical stimulation therapy among stroke patients with persistent pharyngeal dysphagia：a randomized controlled study〔J〕.J Med Assoc Thai,2009；92(2)：259-65.

5Xia W，Zheng C，Lei Q，etal.Treatment of post-stroke dysphagia by vitalstim therapy coupled with conventional swallowing training〔J〕.Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci,2011；31(1)：73-6.

6李雅云，姜慧強，李 琳.老年吞咽障礙的綜合治療〔J〕.中國老年學雜志，2009；29(11)：3251-2.

7Chong MS，Lieu PK，Sitoh YY，etal.Bedside clinical methods useful as screening test for aspiration in elderly patients with recent and previous strokes〔J〕.Ann Acad Med Singapore，2003;32：790-4.

8Daniels SK，Mc Adam CP，Brailey K，etal.Clinical assessment of swallowing and prediction of dysphagia severity〔J〕.Am J Speech Language Pathologists，1997;6(3)：17-24.

9Daniels SK，Brailey K，Priestly DH，etal.Aspiration in patients with acute stroke〔J〕.Arch Phys Med Rehabil，1998;79(1)：14-9.

10Smithard DG，O′Neill PA，Parks C，etal.Complications and outcome after acute stroke.Does dysphagia matter 〔J〕?Stroke，1996;27(2)：1200-4.

11大西幸子，孫啟良.攝食-吞咽障礙康復實用技術〔M〕.北京：中國醫藥科技出版社，2000：7-18.

12竇祖林.吞咽障礙評估與治療〔M〕.北京：人民衛生出版，2009:8-1，169-76.

13Logemann JA.The effects of VitalStim on clinical and research thinking in dysphagia〔J〕.Dysphagia，2007；22(1)：11-2.