圍術期保溫干預對老年腹腔鏡直腸癌根治術患者凝血功能的影響

黃 晶 王 萍

(遼寧醫學院附屬第三醫院,遼寧 錦州 121000)

圍術期相對低溫的環境、輸血輸液、手術過程及相對較低的手術室室溫等因素是導致圍術期低溫發生的重要因素，發生率可達60%～80%〔1〕。老年患者體溫調節能力較差，腹腔鏡下直腸癌手術時間長且術中沖水量大，更易引發術中患者低體溫〔2〕。相關文獻顯示，術中低溫可能影響患者的凝血功能，嚴重時可引起多種并發癥〔3～5〕。本研究對我院行腹腔鏡下直腸癌根治術的老年患者對行術中保溫處理，旨在探討術中保溫對患者凝血功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012年10月至2013年10月我院行腹腔鏡直腸癌根治術的76例老年患者，排除有嚴重心臟病、高血壓、血液系統疾病、凝血功能異常、肝功能異常等患者，患者均簽署知情同意書。隨機分為觀察組和對照組各38例。觀察組年齡65～88〔平均(69.4±5.1)〕歲，男20例，女18例，體重(58.9±6.7)kg，補液量(2 210±365)ml，術中出血量(115±15)ml，尿量(380±30)ml，麻醉時間(119±13)min,手術時間(125±14)min；對照組年齡66～87〔平均(68.8±3.7)〕歲，男21例，女17例，體重(57.4±9.2)kg,補液量(2 160±345)ml，術中出血量(110±20)ml，尿量(385±40)ml，麻醉時間(114±15)min,手術時間(122±24)min。兩組患者年齡、性別、體重、補液量、術中出血量、尿量、麻醉時間及手術時間等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2麻醉方法 于手術前6～8 h禁食，4 h禁水，運用多功能監護儀對患者的心率、心電圖、脈搏血氧飽和度、呼吸頻率和無創平均動脈壓進行監測。行頸靜脈穿刺置管，靜脈滴注6%中分子羥乙基淀粉130/0.4 NaCl注射液，依次靜脈注射咪達唑侖、芬太尼、維庫溴銨和丙泊酚進行麻醉誘導。行氣管插管進行機械通氣。

1.3保溫干預措施 對照組進行常規處理，盡量減少肢體保留，輸入液不作加溫處理。觀察組在常規處理的基礎上進行綜合保溫處理：于鼻咽部放置感應器對溫度進行監測。手術室溫保持22℃～25℃，濕度40%～60%。手術床進行充水加溫，保持30℃～41℃。使用人工鼻，保持患者呼吸道恒定濕度和溫度。術中輸液經37℃恒溫加溫，腹腔沖洗液為37℃～39℃。手術過程中使用溫熱生理鹽水紗布覆蓋腸管以降低熱量散失。

1.4監測指標 觀察并記錄兩組患者麻醉前、麻醉后的30、60、90 min及手術完畢時的鼻咽溫，采用靜脈采血管于麻醉前后各時間點和術后24、48 h采集靜脈血，運用全自動血凝分析儀和試劑進行檢測，活化部分凝血活酶時間(APTT)和血管性學友病因子(vWF)采用濁度法測定，凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)、D-二聚體(D-D)和纖維蛋白原(Fib)采用凝固法測定，血小板計數采用憶阻法。

1.5統計學方法 采用SPSS18.0軟件進行t檢驗、方差分析及χ2檢驗。

2 結 果

2.1患者體溫變化比較 麻醉前，兩組的體溫差異不顯著(P>0.05)；對照組麻醉后的體溫一直在下降，且麻醉后30、60、90 min和術后的體溫較麻醉前的體溫有顯著性的降低(P<0.05)，但觀察組麻醉后和術后體溫較麻醉前的體溫無差異(P>0.05)，兩組麻醉后的30、60、90 min和術后的體溫差異顯著(P<0.05)。見表1。

表1 患者體溫變化比較±s，℃,n=38)

2.2患者凝血功能變化比較 麻醉前，兩組的凝血功能指標均無明顯差異(P>0.05)；與麻醉前相比，觀察組麻醉后30、60、90 min和術后的APTT、PT、TT、D-D、血小板計數、vWF、Fib無明顯變化，而對照組麻醉后30、60、90 min和術后PT、APTT和TT延長，術后24、48 h的血小板計數明顯低于麻醉前，而D-D和vWF明顯升高，Fib顯著降低(P<0.05)。見表2。

表2 患者凝血功能變化比較±s,n=38)

3 討 論

低體溫是指機體中心溫度低于36℃，圍術期患者低體溫是麻醉術中常見的并發癥〔6，7〕。臨床調查發現有幾種因素可引起腹腔鏡下直腸癌手術圍術期低體溫：(1)麻醉制劑：部分麻醉藥物可抑制患者中樞體溫調節系統。手術室常處于相對低溫環境，患者機體受室內溫度影響使體溫降低。(2)輸液：在手術過程中，患者常會進行輸血或生理液體，臨床研究發現每輸注1 000 ml手術室溫度下液體，約降低中心體溫0.25℃，患者機會輸越多注液體，體溫下降越顯著。(3)患者因素：老年患者體質較差，對于冷刺激調節能力較弱，且抵抗力差，冷感敏感性強，較易導致體溫下降〔8〕。(4)手術過程：手術過程中，患者體內暴露面積增大，且手術過程中會有大量液體進行沖洗，手術時間越長，機體熱量散失越多。

相關臨床研究顯示，術中患者體溫降低可減慢血流循環，降低血小板數量，且降低凝血因子活性，從而抑制患者凝血功能，增加了術中患者出血量，甚至引起彌漫性血管內凝血〔9，10〕。術中低體溫還可能引起手術切口感染：相關臨床研究發現在大腸手術過程中未發生低體溫患者發生切口感染的概率僅為發生低體溫患者的1/3，且住院時間縮短〔11〕。部分臨床研究還發現，術中低體溫可降低患者肝臟耗氧量，使在肝臟代謝的麻醉和肌松藥代謝減慢，患者清醒時間被延長〔12〕。由此可導致嘔吐、呼吸抑制和誤吸等意外并發癥。本研究表明綜合性保溫干預可有效維持患者術中正常體溫。低溫可使老年患者的部分凝血功能受到抑制，從而延長凝血時間。還表明患者術中低溫可降低各凝血因子水平，且降低其活性，凝血酶級聯反應被抑制，從而降低了凝血功能，使PT、APTT和TT延長。

綜上所述，圍術期保溫干預可使患者凝血功能無明顯變化，術中出血量減少，從而減少并發癥發生率，且提高手術的安全性，值得臨床推廣。

4 參考文獻

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12王 靜，韓曉蓮，焦 婷，等.護理干預對老年患者全身麻醉術后低體溫的影響〔J〕.中國藥物與臨床，2013；13(5)：683-4.