腹腔鏡下廣泛子宮切除聯合盆腔淋巴結清掃術治療宮頸癌的療效

李 麗 董 晶

(南京中醫藥大學江陰附屬醫院婦產科，江蘇 江陰 214400)

宮頸癌(CC)是較為常見的女性惡性腫瘤，其發病率僅次于乳腺癌居惡性腫瘤的第二位〔1〕。據統計，全世界每年有46.5萬新發CC患者，死亡人數高達20萬人,僅我國每年死于CC的患者就多達5.3萬，其發病率和死亡率呈逐年上升的趨勢〔2〕。針對CC首選手術治療。以往其傳統的術式一直為經腹廣泛性子宮切除聯合盆腔淋巴結清掃術，但該術式創傷大、操作困難、給患者帶來了痛苦也嚴重影響了患者的生活質量。而近年來的研究表明，相比于開腹手術，腹腔鏡手術以其創傷小、視野清晰、恢復快、痛苦輕以及治愈率高等優點，越來越廣泛地被應用于CC的早期治〔3〕。本文就院對收治的老年CC患者行腹腔鏡下廣泛子宮切除聯合盆腔淋巴結清掃術，效果良好。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2008年12月至2013年12月我院收治的老年CC患者42例，年齡60～78〔平均(65.8±5.2)〕歲。患者體重43～74 kg。患者的確診方式為經子宮頸組織活檢，同時根據國際婦產科聯盟(FIGO)2000年的臨床分期標準進行標準分期〔4〕，分別為：Ⅰa期3例，Ⅰb期28例,Ⅱa期5例。按組織類型進行分類，其中有8例患者為鱗狀細胞癌，32例患者為腺癌，2例患者為透明細胞癌。將42例患者隨機分成觀察組和對照組，觀察組21例，平均年齡(64.8±3.7)歲，體重42～76 kg；對照組21例，平均年齡(66.1±2.1)歲，體重41～77 kg。兩組患者都無下腹部手術史、無其他的合并疾病和手術禁忌證，兩組患者年齡、臨床分期、組織類型比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者及家屬知情并同意行開腹或腹腔鏡手術。

1.2方法

1.2.1術前準備及麻醉處理 術前2～3 d對所有患者的陰道進行沖洗，術前1 d對患者的臍部、備皮部位進行沖洗。在手術前使患者禁食同時行清潔灌腸。然后采用氣管插管加靜脈復合麻醉，所用的藥物為異丙酚和安氟醚。

1.2.2手術方式 對照組患者行傳統的經腹子宮切除聯合盆腔淋巴結清掃術〔5〕，觀察組患者行腹腔鏡下廣泛子宮切除聯合盆腔淋巴結清掃術。具體方法如下：①手術時，全麻成功后，取頭低臀高膀胱截石位(頭高臀低30°)，將引流管和舉宮器安置好以操縱子宮，按照常規建立人工氣腹，穿刺置鏡、鏡下探查患者的腹腔和盆腔，對子宮及附件的形態、大小、活動度、道格拉斯窩有無癌灶轉移等進行檢查，同時抽取腹腔液尋找癌細胞；②距宮角4 cm處用無損傷鉗提起圓韌帶，用單極電鉤凝斷并游離于宮角，再游離出腹膜內髂內動脈前干及其終末枝，將盆腔分為子宮廣泛切除區和淋巴結清掃區。③高位切斷骨盆漏斗韌帶，切斷卵巢固有靭帶，使卵巢懸韌帶的卵巢血管充分游離。④找到盆腔淋巴結清掃的界限，然后以電鉤及左彎鉗先對髂總、髂外、腹股溝區的淋巴結群進行電凝切除。對于Ib2、IIa期的患者，還應對腹主動脈分出腸系膜下動脈以下處的淋巴結進行切除。⑤清掃完腹股溝深淋巴結后向后翻轉，用左彎鉗電凝分離及清掃髂內組淋巴結群。⑥然后在髂外靜脈與髂內動脈間分離閉孔窩，將閉孔神經暴露出來長約6 cm，電凝切斷閉孔淋巴結群。⑦沿右側髂內動脈將出子宮動脈分離出來，在距髂內動脈2 cm 處電凝切斷子宮動脈，同法切斷左側子宮動脈。⑧將膀胱宮頸陰道間隙和子宮直腸間隙分離出來，將膀胱下推到距宮頸外口3 cm 處。再分離出膀胱側間隙。⑨將直腸下推，分離出子宮骶韌帶。⑩自輸尿管盆段開始用超聲刀游離輸尿管，打開輸尿管“隧道”，用小直角鉗切斷膀胱宮頸陰道韌帶。再用無損傷鉗夾持右側輸卵管同時拉向內側，夾斷右側主韌帶，左側同法處理。轉陰式手術，使陰道充分伸展，用單極電鉤在距宮頸外口3 cm 處環形切斷陰道，取出子宮及切除的各組淋巴組織。生理鹽水沖洗腹腔，徹底止血，然后在左、右兩側閉孔窩中放置引流管引流。等到沒用出血后，關氣，撤鏡，推出器械，用4號絲線縫合腹壁各個穿刺孔及皮膚，術畢。

1.3觀察指標 對兩組CC患者的手術時間、術中出血量、切除盆腔淋巴結的數量、術后肛門排氣時間、術后留置導尿管時間、術后住院時間、術后抗生素使用情況以及尿潴留、淋巴囊腫、切口感染等并發癥情況進行觀察。

2 結 果

2.1兩組患者手術情況 兩組所有患者均順利完成手術，觀察組無中轉開腹病例，兩組切除淋巴結的個數無明顯差異(P>0.05)，而觀察組的手術時間明顯長于對照組(P<0.05)，但觀察組的術中出血量明顯少于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的手術情況比較±s,n=21)

2.2兩組患者術后并發癥發生情況 觀察組患者術后發生尿潴留5例(23.8%)、淋巴囊腫3例(14.3%)、切口感染0例，并發癥總發生率為8例(38.1%)；對照組患者術后發生尿潴留9例(42.9%)、淋巴囊腫6例(33.3%)、切口感染1例(4.8%)，并發癥總發生率為17例(76.2%)，兩組患者并發癥總發生率比較有顯著性差異(χ2=8.005，P=0.005)。

2.3術后情況 兩組患者治療后，觀察組肛門第一次排氣時間、留置導尿管時間、術后住院時間、第一次下床時間、使用抗生素時間等均顯著優于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的術后情況比較±s,n=21)

3 討 論

有資料表明，CC患者的發病年齡呈雙峰狀，發病年齡多為分別為35～39歲和60～64歲，本組患者與國內報道類似〔6〕。CC的發病原因目前尚未明確，老年人體質差，感染后多無自愈。目前手術是治療CC的最主要手段。傳統的手術方式為開腹手術，這種手術方式的優點是醫者不但可以有很好的視野，而且能夠觸摸，及時處理手術發生的各種特殊情況。但該種手術方式造成患者的創傷大、恢復慢，尤其對于老年患者，體質差、痊愈過程更慢。

本文采用腹腔鏡下廣泛子宮切除聯合盆腔淋巴結清掃術對老年CC患者進行治療，取得了很好的療效。腹腔鏡手術的優點在于腹腔鏡能放大鏡下組織，使組織結構更加清晰、視野更加開闊，因而腹腔鏡下能夠更容易的全面檢查盆、腹腔臟器和腫瘤的轉移情況，對淋巴結切除干凈程度不比開腹手術差〔7〕。腹腔鏡手術以其創傷小，出血少，術后恢復快的優點，已經被大量的國內外專家學者所認可。本組患者觀察組的手術時間明顯長于對照組，因為平均手術時間與醫師對器械使用的熟練程度和手術經驗有關，我院剛剛開展對CC患者行腹腔鏡手術，因此熟練程度不如開腹手術。因氣腹形成使腹腔具有較高的壓力，減少了患者小血管的出血，同時Ligasure血管閉合系統等器械的使用明顯減少了切口滲血，因此觀察組術中出血量較對照組相比明顯減少。對于切除淋巴結的個數，兩組患者無顯著性差異，觀察組患者切除的個數較對照組多，此前有資料表明，腹腔鏡手術宮旁切除范圍和淋巴結清除的徹底性可達到甚至超過開腹手術〔8〕。

在手術并發癥方面，觀察組的情況遠遠好于對照組，術中不需快速輸液，減少了尿液的生成。腹腔鏡手術超聲刀對淋巴管的閉合作用，減少了以往開腹手術對淋巴結結扎不充分造成引流不暢、淋巴液滲出形成的囊腫。腹腔鏡手術的腹壁戳孔小，分散且隱蔽，本組患者未有發生感染者，開腹手術由于空氣中塵埃、細菌等造成刺激污染〔9〕。本文結果說明腹腔鏡手術創傷小、給患者造成的疼痛輕、恢復快，不僅提高了患者的生存率和生活治療，也減輕了患者的經濟負擔。

綜上所述，對老年CC患者行腹腔鏡下廣泛子宮切除聯合盆腔淋巴結清掃術，效果良好，腹腔鏡手術對于治療婦科腫瘤方面具有良好的應用前景，應受到越來越多的關注。

4 參考文獻

1朱巍立.腹腔鏡下廣泛子宮切除加盆腔淋巴結清掃術與開腹手術的比較〔J〕.浙江創傷外科, 2013;18(6): 800-2.

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3劉永珠, 胡慶蘭, 朱偉艷.腹腔鏡下宮頸癌根治術113例臨床分析〔J〕.中國傷殘醫學, 2013;21(12): 22-4.

4豐有吉, 沈 鏗.婦產科學〔M〕.北京: 人民衛生出版社,2005: 318.

5魏偉鋒, 吳成勇, 楊海坤, 等.腹腔鏡廣泛子宮切除加盆腔淋巴清掃術治療早期宮頸癌療效觀察〔J〕.中國醫學創新, 2013;10(11): 31-2.

6侯瑞杰, 盧愛妮, 廖予妹, 等.老年宮頸癌50例臨床特點及病理分析〔J〕.中國老年學雜志, 2012;32(10): 2167-8.

7張晨霞.腹腔鏡廣泛子宮切除及盆腔淋巴結清掃術治療子宮惡性腫瘤〔J〕.中國實用醫藥, 2012;7(24): 76-7.

8梁志清.子宮頸癌腹腔鏡下廣泛子宮切除和盆腔淋巴結清掃術的優勢〔J〕.腹腔鏡外科雜志, 2008;13(2): 91-3.

9宋歡歡.腹腔鏡下廣泛子宮切除+盆腔淋巴結清掃術與傳統開腹手術在宮頸癌治療中的比較〔J〕.社區醫學雜志, 2012;10(5): 8-9.