溫陽益氣化瘀利水法對慢性腎心綜合征患者的影響

張守琳 王銀萍 楚云杰

(長春中醫藥大學附屬醫院，吉林 長春 130021)

慢性腎心綜合征(CRCS)是心腎綜合征的第Ⅳ型，是指由于慢性腎臟疾病(如慢性腎小球疾病)導致的心功能減退、心臟肥厚以及增加的心血管事件危險性〔1〕。本文觀察溫陽益氣化瘀利水法治療CRCS患者的療效及機制。

1 資料與方法

1.1對象 60例CRCS病人均來自我院2012年2月至2013年9月腎病科，年齡50～70歲，隨機分為治療組及對照組各30例；另設空白組10例，均為健康受試者，年齡20～28歲。均符合慢性腎功能衰竭的診斷標準，血肌酐在133～707 μmol/L；同時伴有慢性充血性心力衰竭，心功能在Ⅱ-Ⅳ級(NYHA)分級；符合中醫辨證陽氣虛衰，血瘀水結證者。心功能分級標準參照《臨床心臟病學》心功能分級標準〔2〕制定。慢性腎衰竭診斷標準參照腎臟病學診斷標準〔1〕。陽氣虛衰，血瘀水結證診斷標準參照心力衰竭心腎陽虛證及慢性腎衰竭血瘀證診斷標準〔3〕。

1.2主要儀器及試劑 BIO RAD-680型酶標儀，日本；腎素活性(PRA)、醛固酮(ALD)、血管緊張素(Ang)Ⅱ酶聯免疫試劑盒，北京鼎國昌盛生物技術有限公司提供。

1.3治療方案 基礎治療：合并有高血壓、糖尿病者，給予降壓及降糖、降脂治療〔禁用血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)類降壓藥〕。合并慢性腎功能不全者，給予尿毒清顆粒，5 g，3次/d口服。心功能Ⅲ或Ⅳ級者，給予利尿、強心及對癥治療。若病人心功能惡化，出現呼吸困難不能平臥，經利尿治療效果不佳者，給予血液凈化治療。對照組予常規基礎治療；治療組在常規治療基礎上加用溫陽益氣化瘀利水中藥湯劑，桂枝15 g，制附子10 g，人參10 g，黃芪30 g，茯苓30 g，白芍15 g，生姜10 g，白術15 g，葶藶子30 g，坤草30 g，土茯苓50 g；由我院中藥房煎制，每次150 ml，2次/d。兩組均順利完成，無死亡病例，其中治療組有2例因水腫加重、心功能惡化于治療56 d后采用血液凈化治療，對照組3例因心功能惡化于治療后25 d采用血液凈化治療，療程2個月。

1.4檢測指標 采用ELISA檢測治療前后病人血清PRA、ALD、AngⅡ的變化，觀察血清B型尿鈉肽(BNP)及肌酐(CRE)、尿素氮(BUN)變化(長春中醫藥大學附屬醫院生化室檢測)。

1.5統計學方法 應用SPSS12.0軟件行方差分析及t檢驗。

2 結 果

2.1兩組血清BNP、CRE、BUN水平的比較 表1可見，與治療前相比，兩組治療后血清BNP均明顯下降(P<0.05)；治療組下降程度明顯優于對照組(P<0.05)。治療后治療組BUN、CRE明顯下降(P<0.05)；對照組下降不明顯(P>0.05)。

表1 兩組血清BNP比較±s,n=30)

2.2兩組治療前后不同NYHA分級血清PRA、AngⅡ、ALD水平比較 治療組和對照組治療前血清PRA、AngⅡ、ALD較空白組明顯升高；與心功能Ⅱ級相比，心功能Ⅲ～Ⅳ級升高較明顯；治療后治療和對照組血清PRA、AngⅡ、ALD水平均有所下降(P<0.05)，治療組下降程度優于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后不同NYHA分級血清PRA、AngⅡ、ALD水平比較±s)

3 討 論

CRCS 為心臟或腎臟中一個器官對另一個器官的功能損害，不能代償，導致心臟和腎臟的功能共同損害〔2〕。心衰時有效循環血量不足能夠激活腎素-Ang-醛固酮系統(RAAS)，影響腎臟功能。Guyton〔4〕認為心腎之間關系的核心是RAAS。Silverberg等〔5〕認為RAAS過度激活，促使AngⅡ導致腎臟缺氧、腎小球內高血壓、腎小球硬化、腎小管間質纖維化及蛋白尿等。而 RAAS對心臟功能的影響，主要表現在血流動力學。Brewster等〔6〕研究表明RAAS通過調節水鈉平衡、胞外液容量以及心血管功能的作用以維持血流動力學穩定。Schier〔7〕認為RAAS激活可通過Ang與醛固酮直接作用于心肌而導致心臟重構和纖維化，導致容量負荷增加，引起心臟擴張、左室肥大，使心腎反射作用受到抑制，從而加重心衰。Heymes等〔8〕認為醛固酮增多在一定程度上還可造成血管內皮細胞的損傷，此外，AngⅡ激活還原型輔酶氧化酶促進線粒體生成的現象在晚期心衰患者中很明顯。Ruiz-Ortega〔9〕強調了AngⅡ的作用，尤其在AngⅡ對細胞因子、細胞黏附分子和前纖維生長因子的增加和轉化生長因子(TGF)-β的誘導表達、巨噬細胞的活化滲透以及細胞外基質蛋白的合成上的明顯的非血流動力學作用。

BNP由心室肌細胞分泌，其升高程度與心衰的嚴重程度呈正比〔10〕，嚴重者BNP比正常值升高 200～300倍〔11～13〕。本研究說明RASS激活參與慢性腎心綜合征發病機制。溫陽益氣化瘀利水方藥可能是通過降低血清PRA、AngⅡ、ALD含量，抑制RASS過度激活來發揮治療CRCS作用的。

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