腫瘤型假體在老年股骨上段轉移瘤治療中的應用

高宏梁 葉招明 柳 萌 李建有

(浙江大學醫學院附屬第二醫院骨科，浙江 杭州 310009)

目前，腫瘤的發病率越來越高，惡性腫瘤中約80%的病例發生骨轉移，隨著診治水平的提高，老年患者惡性腫瘤骨轉移病灶的發現明顯增多，綜合治療使很多患者能存活很長時間。股骨上端是腫瘤骨轉移好發部位，并經常發生病理骨折〔1〕，嚴重影響患者的生活質量。采用何種方式能盡快恢復患肢的功能，改善患者的生活質量是臨床醫生一直努力追求的目標。本文就我科對老年股骨上段轉移性腫瘤患者采用腫瘤大段切除及腫瘤假體置換，旨在探討老年股骨上段轉移瘤手術中腫瘤假體置換的方法及效果情況。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧分析2009年1月至2013年6月浙江大學附屬第二醫院骨腫瘤科使用人工腫瘤型假體治療的老年股骨上段轉移性腫瘤患者23例，其中男13 例，女10例，年齡60～76〔平均(63.5±2.9)〕歲。原發疾病分別為:肺癌11例，乳腺癌3例，肝癌3例，直腸癌1例，腎癌1例，不明來源者4例。病變累及股骨頭股骨頸6例，累及粗隆間8例，粗隆下6例，同時累及頭頸及粗隆部位3例。所有患者均有腫瘤部位疼痛，有15例合并病理性骨折；8例未發生病理性骨折，其病變破壞骨皮質且范圍超過橫徑的1/2。術前常規行ECT、磁共振成像(MRI)、CT等檢查明確患者全身狀況及轉移瘤侵犯范圍。

1.2假體選擇 假體選用國產北京春立正達公司組配式或定制型的腫瘤假體。

1.3治療方法 患者入院后進行常規全面檢查，結合X線、CT、MRI評估腫瘤范圍、大小，并了解全身情況，有無合并轉移灶，患者心肺功能等。手術采用硬膜外麻醉或全身靜脈麻醉，根據軟組織穿刺通道等情況采用后外側、外側入路，切口走向的設計需結合病理性骨折情況及腫瘤局部MRI信號軟組織侵犯表現情況，一并切除活檢切口或通道〔2〕。全部病例采用骨水泥固定假體股骨端，有一例在處理髖臼處轉移同時使用髖臼杯外，其他病例均采用人工雙極股骨頭腫瘤假體。術中盡量廣泛性切除腫瘤骨整塊，堅持無瘤操作，盡量保留正常關節囊、股外側肌肉和髂脛束等組織。測量截骨平面主要依據術前MRI，了解腫瘤的軟組織范圍及骨質侵犯范圍，截骨水平在腫瘤以遠2～3 cm以上，切除腫瘤時特別要注意保護坐骨神經，核對切除股骨段與假體的長度，股骨端進行擴髓處理，使用骨水泥固定遠端，置入時讓股骨頸前傾約10°～15°，注意修復髖部周圍的剩余關節囊與軟組織，外側筋膜，使關節達到一定的穩定度，關節囊基本切除的患者使用人工補片縫合至股骨頭處，再與軟組織縫合，加強穩定性。常規閉式引流，一般術后引流2～3 d，使用抗生素預防感染，術后第2天即加強股四頭肌肌肉鍛煉，術后患肢外展中立位，術后3 d可適當靠起，術后約4 w可部分負重活動。見圖1，圖2。

術前X線 術前CT重建 術后X線

術前X線 術前CT重建 術后X線

1.4分析方法 對患者的疼痛、患肢功能進行評估，了解患者的手術效果及功能情況。疼痛根據患者的疼痛視覺模擬法(VAS)評分〔3〕：10分為最痛，0分為無痛。肢體功能評估按照Enneking肢體惡性腫瘤保肢術后功能評價評分〔4〕。正常：30分；優：24～30分；良：19～23分；中：12～18分；差：≤11分,計算其優良率，(優+良)/總數×100%。

1.5統計學方法 采用SPSS19.0軟件行t檢驗。

2 結 果

所有患者切口均Ⅰ期愈合，圍術期未出現嚴重并發癥，局部疼痛癥狀均緩解明顯。術前平均VAS評分(5.39±0.31)分，術后1 w平均(1.61±0.71)分，差異有統計學意義(t=14.20，P<0．05)；術后1月按 Enneking肢體惡性腫瘤保肢術后功能評價評分：優10例，良9例，中4例，優良率為82.6%，患者生活質量明顯改善。所有病例獲得隨訪，隨訪時間2～30個月。隨訪期內1例發生假體周圍骨折，行骨折處鎖定鋼板加捆扎帶固定術，1例出現脫位，予閉合復位，后隨訪穩定，20例患者能在1個月后扶拐活動，2例因全身情況差能在床上活動，隨訪期內未見局部復發病例，置換處關節功能良好。患者3個月內死亡2例,6個月內死亡6例，1年內死亡14例，1年內死亡率為60.87%。

3 討 論

骨轉移瘤是一種常見的惡性腫瘤，特別是老年患者的比例很高，多伴有嚴重的疼痛，患者生活質量嚴重受損，尤其伴有病理性骨折所致的功能障礙和長期臥床可致的其他嚴重并發癥〔5〕。股骨上段是長骨轉移癌最好發的部位，在站立和行走過程中該區域承受著人體最大的生物壓力。病理性骨折的發生率占全身長骨的61%，遠高于其他解剖部位〔6〕。大量研究證實，應用手術方式治療股骨上段的病理性骨折或潛在的病理性骨折可以有效改善患者生活質量，緩解疼痛癥狀。對于腫瘤轉移患者，生存期的預測還不能肯定，必須經過腫瘤內科、外科、麻醉科、骨科等相關科室進行綜合評估，有研究表明，只要能耐受手術，并且預計術后能存活2個月以上或手術恢復期短于預計生存時間的患者，可以考慮手術〔7〕。本組患者經過評估生存期>2個月。

隨著技術的發展，腫瘤型髖關節假體置換術成為治療股骨近段病理性骨折的首選方案，治療的成功率達93%。近年很多學者對老年人股骨上段惡性腫瘤采用人工關節置換治療的近期療效做了研究，其有效緩解疼痛，保留肢體功能，提高生存質量〔8〕。在臨床工作中腫瘤型髖關節假體置換也越來越得到認可，尤其對于骨質疏松的老年患者和一般情況較差的患者，腫瘤型髖關節假體置換更值得推薦〔9〕。此方法不需要考慮骨愈合問題，在手術后就迅速改善患肢功能，減輕患者的疼痛，從而提高患者生活質量，也方便對患者進行護理，為減少并發癥的發生、實施綜合治療提供可能。

對于腫瘤晚期老年患者，在充分切除腫瘤的情況下盡量減少手術時間，減少出血，減低手術創傷，考慮患者的活動要求情況和遠期生存率。單純人工雙極股骨頭型腫瘤假體置換創傷小、費用相對較低，在老年股骨頸骨折病人中，人工雙極股骨頭的運用已經被廣泛接受，嚴勝軍等〔10〕建議，在材料選擇中人工雙極股骨頭適用于預期存活時間短的患者及老年患者；預期的存活時間長、活動較多或合并髖臼轉移的患者更適合全髖型假體。本研究說明腫瘤型人工雙極股骨頭假體適合老年股骨上段轉移瘤患者生存期內要求，病人基本功能滿意，能滿足日常生活。

綜上所述，腫瘤型人工假體治療是一種有效的治療手段。在目前仍不能對腫瘤晚期患者特別是老年人的生存期準確估計，如何使老年股骨上段轉移瘤患者得到適當的外科處理，提高生活質量，延長生存期是不斷研究和探索的目標。

4 參考文獻

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2劉金釗，于騰波，周福高，等.人工股骨頭置換治療晚期腫瘤所致股骨頸骨折28例體會〔J〕.山東醫藥，2009；49(43):102-3.

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6楊 毅，郭 衛，尉 然．99例股骨上段骨轉移癌患者臨床預后因素分析〔J〕.北京大學學報(醫學版),2012;44(6)；895-900．

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8趙洪普，徐秋玉，呂玉明，等.中老年人股骨上段惡性腫瘤人工股骨頭置換治療效果分析〔J〕.臨床外科雜志，2012；20(10):732-3.

9陳 凱，梁文清，蔡鄭東.腫瘤型髖關節假體治療股骨近端轉移性腫瘤37例：同一機構1年病例回顧〔J〕.中國組織工程研究與臨床康復，2010；14(30): 5551-4.

10嚴勝軍，盧水生，黃夏雨.全髖關節與雙極人工股骨頭置換手術治療老年股骨頸骨折的療效〔J〕.中國老年學雜志，2012；32(2): 277-8.