微量右美托咪定復合羅哌卡因蛛網膜下腔麻醉在老年患者手術中的應用

王大龍 鄭觀榮 程 穎 張海山 徐偉民 葛維鵬

(山東省勝利油田中心醫院麻醉科，山東 東營 257000)

右美托咪定(DEX)是新型高選擇性腎上腺素能受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛和抗焦慮作用。DEX與α2、α1腎上腺受體結合的比例是1 620∶1，與α2腎上腺受體的親和力是可樂定的8倍，具有鎮靜、鎮痛、抗焦慮及穩定血流動力學的作用〔1〕。本研究觀察微量DEX復合羅哌卡因蛛網膜下腔麻醉在老年患者手術中的臨床效果。

1 材料與方法

1.1一般資料 經醫院倫理委員會批準和簽署知情同意書，選擇美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級擇期行下肢或下腹部手術患者60例，男40例，女20例，年齡65～85歲，體重50～80 kg，隨機分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三組。排除標準：穿刺部位感染、凝血功能異常、精神疾病、對實驗藥物過敏及不配合者。3組年齡、性別、身高、體重、ASA構成比、手術時間差異均不顯著(P>0.05)。

1.2麻醉方法 所有患者入室，常規監護血壓(BP)、心電圖(ECG)、心率(HR)、血氧分壓(SpO2)、吸氧。開放外周靜脈通路，輸注乳酸鈉林格注射液200～300 ml，之后根據病人的手術時間和手術出血按晶膠比2∶1補充乳酸鈉林格和羥乙基淀粉。核對病人后，行硬腰聯合麻醉。患者取側臥位，頭高足低位10°～15°，于L3～4間隙穿刺，硬膜外穿刺成功后以針內針法用25G腰穿針實施腰麻，見腦脊液通暢流出后緩慢給予配制的腰麻液2.0 ml，腰麻液的配制：Ⅰ組：0.75%羅哌卡因(阿斯利康)1.0 ml+10%葡萄糖0.5 m+DEX(江蘇新晨)0.5 ml(3 μg)，Ⅱ組：0.75%羅哌卡因1.0 ml+10%葡萄糖0.5 m+DEX 0.5 ml(6 μg)；Ⅲ組：0.75%羅哌卡因1.5 ml+10%葡萄糖0.5 ml。向頭端置入硬膜外導管，固定后改為仰臥位。如果術中病人收縮壓下降幅度大于基礎值的30%或收縮壓<90 mmHg，或病人血壓下降幅度雖在30%以內但病人感到胸悶、惡心和頭暈等，快速補液或靜脈注射麻黃堿6～10 mg/次。如果麻醉后HR下降至<50次/min，靜脈注射阿托品0.3～0.5 mg/次。

1.3檢測指標 ①記錄患者麻醉前(T0)、給藥后1 min(T1)、5 min(T2)、10 min(T3)、15 min(T4)、20 min(T5)、30 min(T6)時平均動脈壓(MAP)、HR的變化。②針刺法評價感覺阻滯的起效時間、達到T10平面時間及阻滯持續時間、達到的最高感覺平面及時間。③使用改良Bromage評分評定運動的阻滯程度:0級，無運動神經阻滯；1級，不能抬腿；2級，不能彎曲膝部；3級，不能彎曲踝關節。運動起效時間為注藥結束至下肢感覺無力時間，阻滯持續時間為注藥結束到Bromage=0分。④采用Ramsay評分法判斷病人的鎮靜情況：1分，不安靜、煩躁;2分，安靜合作;3分，嗜睡，能聽從指令;4分，睡眠狀態，但可喚醒;5分，呼吸反應遲鈍;6分，深睡狀態，呼喚不醒。Ramsay評分≥5分為過度鎮靜。⑤觀察麻醉后48 h內并發癥：心動過緩、低血壓、惡心、嘔吐、寒戰、尿潴留、過度鎮靜等。

1.4統計學分析 采用SPSS14.0軟件進行單因素方差分析和χ2檢驗。

2 結 果

2.13組血流動力學比較 與T0相比，Ⅱ、Ⅲ組T2～T5各時間點的MAP明顯下降(P<0.05)，Ⅱ組T2～T5各時間點HR明顯減慢(P<0.05)。與Ⅰ組相比，Ⅱ組T2～T5各時間點的MAP明顯下降，HR明顯減慢(均P<0.05)，Ⅲ組MAP明顯下降(P<0.05)。Ⅲ組HR較Ⅱ組明顯高(P<0.05)。見表1，表2。

2.23組麻醉效果比較 與Ⅲ組相比，Ⅰ組和Ⅱ組在感覺和運動的阻滯起效時間上明顯縮短，術后平面消退和感覺阻滯持續的時間明顯延長，運動阻滯持續的時間縮短(均P<0.05)。見表2。

2.33組并發癥比較 3組惡心、嘔吐、尿潴留的發生率差異無統計學意義(均P>0.05)。與Ⅲ組相比，Ⅱ組過度鎮靜發生率較高，Ⅰ組和Ⅱ組寒戰發生率較低(均P<0.05)。3組均未出現呼吸抑制及相關神經并發癥。見表3。

表1 3組給藥前后MAP和HR的比較(n=20，±s)

表2 3組感覺運動阻滯及回復時間比較(n=20，±s)

表3 3組麻醉后48 h內并發癥比較〔n(%)，n=20〕

3 討 論

老年患者由于機體發生退行性改變，對麻醉和手術的耐受性也越來越差，術中及術后發生并發癥的概率也增大。研究表明，蛛網膜下腔麻醉時加入α2腎上腺素能受體激動劑可以增強局麻藥的作用，延長感覺神經阻滯的時間，從而產生良好的麻醉效果和延長術后鎮痛時間，并且能夠有效減少術中及術后并發癥。DEX是新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，研究發現它具有在產生良好鎮靜作用的同時易被喚醒、發揮鎮痛作用的同時不抑制呼吸、劑量依賴性地抑制交感神經和穩定血流動力學的作用〔2〕。

Al-Mustafa等〔3〕研究報道，DEX可以延長布比卡因的感覺神經阻滯時間和運動神經阻滯時間。本研究說明DEX與羅哌卡因產生了協同作用，增強了羅哌卡因的鎮痛作用。DEX可以作用于脊髓后角突觸前和中間神經元突觸后膜α2腎上腺素能受體，使細胞超極化，抑制疼痛信號的傳導;抑制下行延髓-脊髓去甲腎上腺素能神經通路突觸前膜P物質和其他傷害性肽類的釋放〔4〕。

本研究結果顯示3 μg與6 μg DEX都可以延長局麻藥的感覺阻滯時間，增加術后鎮痛的強度和持續時間。使用3 μg DEX復合0.75%羅哌卡因1.0 ml羅哌卡因時產生的麻醉效果比0.75%羅哌卡因1.5 ml羅哌卡因強，病人的BP波動小，是由于DEX具有減少病人的應激反應、穩定血流動力學的作用，并且由于使用羅哌卡因的量減少，對運動神經的阻滯時間縮短，有利于術后病人的早期鍛煉〔5〕。使用6 μg DEX雖然也能產生加快阻滯發生時間和增強感覺阻滯的效果，但是會對病人產生減慢HR和降低BP的作用，可能與其所具有的抗交感活性和過度鎮靜有關。 Tobias〔6〕研究表明DEX具有劑量依賴性的抑制交感神經，與本研究結果一致。

本研究發現，使用DEX復合羅哌卡因時，病人發生寒戰的比例要明顯降低，這與葛維鵬等〔7〕研究結果一致。Hunter等〔8，9〕發現DEX具有明顯的鎮靜作用，其機制是DEX通過作用于腦干藍斑核內的α2受體產生鎮靜、催眠、抗焦慮的作用。

綜上，3 μg DEX復合羅哌卡因用于老年患者手術蛛網膜下腔麻醉時可以減少局麻藥的使用量，增強局麻藥的鎮痛效果，減少局麻藥的并發癥，穩定病人的血流動力學且不會導致低血壓和心動過緩。

4 參考文獻

1Bhana N,Goa KL,McClellan KJ. Dexmedetomidine〔J〕. Drugs,2000;59(2):263-8.

2Ard J,Doyle W,Bekker A. Awake craniotomy with dexmedetomidine in pediatric patients〔J〕. J Neurosurg Anesthesiol,2003;15(3):263-6.

3Al-Mustafa MM,Badran IZ,Abu-Ali HM，etal. Intravenous dexmedetomidine prolongs bupivacaine spinal analgesia〔J〕. Middle East J Anesthesiol,2009;20(2):225-31.

4Kol IO,Ozturk H,Kaygusuz K，etal. Addition of dexmedetomidine or lornoxicam to prilocaine in intravenous regional anaesthesia for hand or forearm surgery:a randomized controlled study〔J〕. Clin Drug Investig,2009;29(2):121-9.

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6Tobias JD. Dexmedetomidine:applications in pediatric critical care and pediatric anesthesiology〔J〕. Pediatr Crit Care Med,2007;8(2):115-31.

7葛維鵬,張海山,杜梅青. 鹽酸右美托咪定用于預防剖宮產患者椎管內麻醉期間寒戰反應的臨床研究〔J〕. 第三軍醫大學學報,2012;34(21):2226-8.

8Hunter JC,Fontana DJ,Hedley LR，etal. Assessment of the role of alpha2-adrenoceptor subtypes in the antinociceptive,sedative and hypothermic action of dexmedetomidine in transgenic mice〔J〕. Br J Pharmacol,1997;122(7):1339-44.

9董紅果. 不同劑量右美托咪定對腰硬聯合麻醉婦科手術患者鎮靜作用的影響〔J〕. 中國老年學雜志,2012;32(7):1393-4.