老年胃癌患者全胃切除術后早期腸內營養的臨床價值

鄧 峰 茅偉達

(南京中醫藥大學江陰附屬醫院外科四病區，江蘇 江陰 214400)

老年胃癌患者在術前多出現營養不良及免疫功能低下，另外，手術和創傷應激時機體的高代謝狀態可進一步加重營養不良。然而手術后由于患者營養吸收障礙以及手術造成的人體應激反應進一步威脅著患者術后的營養狀況〔1〕。全胃切除術的使用對患者生理功能產生巨大破壞，使患者出現營養代謝障礙。傳統術后多采用腸外營養支持，雖然此種方式一定程度上緩解了患者的營養不良，但缺乏食物對腸蠕動的刺激，使大多數患者生理功能出現紊亂〔2〕。所以手術后對老年胃癌患者全胃切除術后的營養治療有著很重要的意義。本文選取本院收治老年胃癌患者行根治性全胃切除術(D2)，進行腸內營養和腸外營養治療并比較兩組治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2009年1月至2013年12月收治的符合入選要求的老年胃癌患者80例，男42例，女38例，年齡60～79〔平均(66.62±8.12)〕歲。隨機分為對照組(腸外營養組)40例和觀察組(腸內營養組)40例。其中對照組男22例，女18例，年齡61～79〔平均(66.31±11.21)〕歲；觀察組男20例，女20例，年齡60～77〔平均(67.91±8.23)〕歲。入選標準：術前均有明確的病理學診斷并確診；術前未行化療或放療，均行了D2清掃術。所有患者無其他器官的重大疾病，無腸道功能上的障礙。兩組患者年齡、性別、身體營養狀況、疾病分期以及手術方式上差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2留置營養管 病人術晨經一側鼻孔留置胃空腸營養管(以下簡稱營養管)和胃管，確定胃管及營養管位置在胃內無誤后用膠布妥善固定在病人鼻翼側。

1.3營養支持方法 對照組：根據患者個體生理特點計算術后全腸外營養的基本需要量，術后第1天開始，與腸內營養等氮、等熱量，按熱卡25～30 kcal·kg-1·d-1，其中 30%～40%由20%脂肪乳劑供給。氮0.15～0.2 g·kg-1·d-1供給，氮源為復方氨基酸注射液，非蛋白質熱量的其余60%～70%由葡萄糖液供給。配成營養液，經中心靜脈管輸注，輸液速度為50～135 ml/h，每天輸注16～24 h，持續7～10 d。觀察組：術后第1天待患者循環穩定后開始通過微泵經鼻飼營養管注入0.9%氯化鈉注射液200 ml+腸內營養乳劑(TPF-T)200 ml 以20 ml/h持續泵入，觀察患者無不適，給予能全力勻速泵入，速度控制在30～50 ml/h，能全力500 ml/d，營養液濃度由低到高，在術后4～5 d，逐漸增加至80～100 ml/h，達能全力1 000～1 500 ml/d，營養液溫度控制在37℃～42℃，每日不足熱量及液體量經靜脈補充。觀察組術中放置鼻腸管，將營養管遠端置于空腸-吻合口遠端約30～40 cm 處，妥善固定，術后均不放置胃管，術后7 d腸內營養可逐漸減量，過渡至流質、半流質飲食。

1.4觀察項目 記錄兩組患者術后腹脹、惡心、嘔吐和腹瀉的發生率，體重損失，進流質飲食時間，首次肛門排氣時間、排便時間、大便性狀、住院時間、住院費用以及并發癥發生情況等。抽取患者術后第1天和術后第7天的清晨空腹血，檢測患者的血紅蛋白(Hb)、血漿總蛋白(TP)、血漿清蛋白(ALB)等。

2 結 果

2.1兩組患者臨床指標結果 兩組患者臨床觀察指標比較兩組患者均順利完成臨床手術，術中血壓、脈搏、心率等生命體征較平穩，未發生術中死亡病例。觀察組患者在術后的進流質時間、排氣時間、排便時間、住院時間及住院費用等方面較對照組明顯有優勢(P<0.05)。對照組術后并發癥發生率27.5%(11/40)，其中肺部感染6例，切口感染5例。觀察組術后并發癥發生率10.0%(4/40)，其中肺部感染1例，腹腔感染3例。兩組患者術后并發癥相比具有顯著性差異(P<0.05)。見表1。

2.2兩組患者治療后營養指標結果 術后第1天，觀察組與對照組在Hb、ALB、TP等營養指標上均無顯著性差異(P>0.05)。術后第7天，兩組患者在Hb含量水平上比較，沒有顯著性差異(P>0.05)，但是對照組在(ALP)、TP水平上顯著低于觀察組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者臨床指標結果比較±s,n=40)

表2 兩組被試Hb、ALB、TP等營養指標結果比較(g/L,±s,n=40)

3 討 論

隨著醫學發展的不斷更替，對于老年胃癌患者行全胃切除術后早期腸內營養支持的應用研究也越來越多。為了防止術后吻合瘺口的發生，患者一般需要禁食7 d以上。但就老年患者自身生理特點而言，各項生理指標都呈下降的趨勢，特別是胃癌患者，在臨床治療中易發生異常情況，故多數行全胃切除術。然而老年患者術后的腸道功能恢復比較慢，腸道黏膜保護能力較弱，易發生因細菌破壞而造成的移位，從而造成術后恢復困難，并發癥發生率及死亡率的比例上升。由此看來，老年胃癌患者行全胃切除術后早期腸內營養支持顯得至關重要。而以往多認為，老年患者胃腸功能性退化，胃腸道手術造成的應激反應非常強烈，術后至少有3～5 d的胃腸麻痹，極大影響胃腸道對營養的吸收。導致術后多采用腸外營養支持，且對術后早期腸內營養支持的研究相對不足〔3〕。特別是老年胃癌患者，營養不良的狀況明顯高過正常人，而且由于全胃切除所造成的創傷進一步阻礙了營養攝入量，然而患者在術后對營養的需求又需要進一步加強。傳統腸外營養支持法并不能滿足患者的需要，從而導致患者的營養不良，免疫力下降，引發并發癥的增加，嚴重的甚至會導致患者的死亡。

有研究認為，腹部手術完成后的2～3 d，腸道蠕動的功能發生障礙，因而將肛門恢復排氣視為終止胃腸減壓，并對患者進行腸內營養的標準〔4〕。然而僅就老年胃癌全胃切除患者而言，如果術前小腸的功能無異常現象發生，在術后2 h后小腸的功能就開始慢慢恢復，一般4～6 h可恢復完全，所以腸內營養一般可在術后不久就開始應用〔5〕。這些研究結果均為老年胃癌患者全胃切除術后早期腸內營養支持提供強大的理論依據。近年來的研究證實〔6，7〕，早期腸內支持可有效維持腸黏膜結構和功能的完整性，直接供給腸黏膜細胞營養物質，改善腸黏膜的營養狀態，促進腸黏膜的增生修復，防止腸黏膜通透性降低，保持腸道正常的屏障功能，對維持機體的免疫功能、預防感染有著不可替代的重要作用，越來越多的證據表明，早期腸內支持對腸道的免疫刺激作用往往強于降低腸道內微生物易位的作用〔8〕。同時也能豐富患者術后營養需求，增加抵抗力，大大避免并發癥的發生。

腸外營養雖然在現階段的臨床應用廣泛，但其在治療費用上、感染發生率上、肝臟損害等有一定的不足，而腸內營養不僅可以提供腸道的營養支持，在促進腸道功能的恢復上起到重要的作用，還降低了術后并發癥的發生率。改善術后的營養狀況以及促進腸道功能早期恢復根據病情合理的營養配方，正確的留置鼻飼管，認真觀察和護理的前提下，早期應用腸內營養安全有效〔9，10〕。只要通過科學合理的護理方法，就能順利完成腸內營養治療，并療效顯著。改善了機體營養狀態，對老年患者的腸道恢復更有利，術后恢復更快，減少術后并發癥的發生，同時減少住院時間與費用。由此可見，腸內營養是促進全胃切除術后病人康復的保證，值得臨床推廣與研究。

4 參考文獻

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3劉愛國.劉 璟.57例胃癌全胃切除術后患者早期腸內營養的臨床觀察〔J〕. 吉林醫學，2010；31(23)：3892-3.

4趙建銘，陸 崠，莊則豪.胃腸內營養現狀及其在消化疾病中的應用〔J〕. 現代生物醫學進展，2006；6(10)：135-8.

5陳允鋒. 早期腸內營養對胃癌行全胃切除術后肝功能的影響〔J〕. 海南醫學，2009；20(9)：182-4.

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7Koretz RL. Early enteral nutrition in the ICU〔J〕. Intensive Care Med，2010；36(6)：1087-8.

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9盧 博. 危重患者的腸道營養支持應用分析〔J〕.蚌埠醫學院學報，2008；33(5)：553.

10Bozzetti F，Braga M，Gianotti L. Postoperative enteral versus parenteral nutrion in malnourished patients with gastrointestinal cancer：a randomised multicentre trial〔J〕. Lancet，2001；358(9292)：1487-92.