腦卒中連續(xù)性照護對患者運動功能及照顧者壓力干預(yù)效果的系統(tǒng)評價

張秋實 張振香 趙燕利 王 鵬 楊偉民

(鄭州大學(xué)護理學(xué)院，河南 鄭州 450052)

腦卒中已經(jīng)成為我國第一致死疾病，70%的患者發(fā)病后遺留有不同程度的功能障礙〔1〕。長期的病程和巨大的醫(yī)療資源消耗給社會和家庭帶來了沉重的負擔(dān)，長期的康復(fù)訓(xùn)練也給卒中照顧者帶來了巨大的照顧壓力〔2〕。連續(xù)性照護強調(diào)隨著時間和地點的變換，調(diào)動醫(yī)院、社區(qū)和家庭等多方面力量共同為患者提供多全方位、不間斷的服務(wù)，該模式在國外已有相當規(guī)模的開展并取得一定效果〔3〕。而國內(nèi)社區(qū)康復(fù)剛剛起步，腦卒中連續(xù)康復(fù)護理缺乏驗證性大樣本隨機對照試驗，為了探究其實施效果及具體的實施要點和策略，有必要針對腦卒中連續(xù)性照護效果進行系統(tǒng)評價，從循證的角度為我國開展慢性病管理提供高級別證據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻的納入和排除標準 文獻的納入標準遵循Cochrane系統(tǒng)評價推薦的PICO制定，選擇腦卒中患者實施連續(xù)性照護的隨機對照試驗。其中研究對象P(participants)為成年的腦卒中患者，包括腦出血、腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。干預(yù)措施I(interventions)為患者實施連續(xù)性照護即隨著時間和地點變化為腦卒中患者實施連續(xù)不間斷的康復(fù)護理，滿足信息、關(guān)系和管理的連續(xù)等〔4〕核心要素。排除某些特殊康復(fù)治療的遠期效果研究及不符合倫理學(xué)的研究。對照組C(control)為常規(guī)對照或空白對照。結(jié)局指標O(outcome measures)為運動功能和/或照顧者壓力。

1.2文獻檢索

1.2.1制定檢索策略 遵循主題詞和自由詞相結(jié)合的原則，恰當運用運算符，針對不同數(shù)據(jù)庫制定相應(yīng)的檢索策略。英文檢索式：(stroke OR Apoplexy OR cerebral Hemorrhage)AND (continuity care OR continuity of patient care)AND (randomized controlled trial OR randomized allocation)；中文檢索式：(腦梗死OR腦出血 OR腦中風(fēng))AND(連續(xù)護理OR延續(xù)護理OR出院計劃OR個案管理)AND(隨機對照試驗)。輔助手工檢索相關(guān)會議論文匯編并追溯參考文獻或相關(guān)引文作為補充。

1.2.2文獻來源 檢索文摘及全文數(shù)據(jù)庫Central、Medline、Embase、中文生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)及中國知網(wǎng)、維普、萬方等。連續(xù)性照護于1966年首次提出〔3〕，檢索時間限定為1966年至2012年。文獻發(fā)表語種為英文和中文。

1.3研究質(zhì)量評價 根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的偏倚風(fēng)險評價標準〔5〕，如下：①是否做到隨機分配；②分配方案是否隱藏；③是否做到盲法；④是否做到意向性分析；⑤選擇性報告研究結(jié)果；⑥其他偏倚來源。低級風(fēng)險偏倚為完全滿足所有評估條目，中度偏倚為有一個或多個條目部分滿足，高風(fēng)險偏倚為一個或多個條目不滿足，高風(fēng)險偏倚的文獻予以剔除。文獻質(zhì)量評價由2名課題組成員獨立完成，意見不一致時，由熟悉課題的第三人評判。

2 結(jié) 果

2.1文獻檢索結(jié)果 初次檢索共檢出文獻2 035篇，經(jīng)文獻管理軟件去除各數(shù)據(jù)庫重復(fù)文獻115篇，通過閱讀題目和摘要篩除文獻1 765篇，進一步閱讀全文排除研究類型、干預(yù)措施、結(jié)局指標不符合文獻259篇后，經(jīng)追溯參考文獻納入1篇，最終確定納入隨機對照試驗12項。

2.2文獻質(zhì)量評價 見表1。

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1運動功能干預(yù)效果 納入的12項RCT中，有9項把患者的運動功能作為主要的結(jié)局指標，分別在1個月(6 w)、3、6個月時測量干預(yù)效果。Meta分析結(jié)果顯示，在1個月時，納入Meta分析的4項研究〔8～10，12〕研究異質(zhì)性檢驗P=0.22，I2=32%，選用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，SMD=0.05，P=0.63，95%CI-0.15～0.31，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義。見圖1。

3個月時，有4項研究將運動功能作為結(jié)局指標〔6，7，9，13〕，但是由于原始文獻沒有提供可以進行合并的數(shù)據(jù)，故僅做描述性分析。見表2。

表1 納入文獻的質(zhì)量評價表

表2 連續(xù)性照護對腦卒中患者肢體功能干預(yù)效果(3個月)

圖1 1個月時連續(xù)性照護對腦卒中患者運動功能干預(yù)效果森林圖

6個月時，有5項研究納入Meta分析〔8，10，12，14，17〕。研究間異質(zhì)性檢驗P=0.55，I2=0%，選用固定效應(yīng)模型進行分析。SMD=0.28，P=0.003，95%CI〔0.10，0.46〕，實施連續(xù)性照護患者在發(fā)病后6個月時，實驗組患者運動功能得分高于對照組。見圖2。

圖2 6個月時連續(xù)性照護對腦卒中患者運動功能干預(yù)效果森林圖

2.3.2照顧者壓力Meta分析 在納入的12項研究中，只有Askim〔8〕和Kalra等〔11〕的兩項研究在6、26 w、3個月時將照顧者壓力作為結(jié)局指標，無法進行meta分析僅作描述性報告。Askim 等〔8〕的研究認為在實施早期出院支持后6、26 w時，兩組之間照顧者壓力差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P6 w=0.107，P26 w=0.429)，Kalra等〔11〕研究認為實施培訓(xùn)后，照顧者相應(yīng)技能提高，實驗組照顧壓力低于對照組(P=0.000 1)。

6個月時，有3項研究納入Meta分析〔8，15，16〕，其中文獻異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，P=0.46，I2=0%，采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示SMD=-0.80，P=0.82，95%CI〔-0.25,0.20〕，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明對隨著時間和地點的變化，為腦卒中患者實施連續(xù)康復(fù)護理同對照組相比并沒有額外增加照顧者的負擔(dān)(見圖3)。

圖3 6個月時連續(xù)性照護對腦卒中患者照顧者壓力干預(yù)效果森林圖

3 討 論

冠心病的恢復(fù)所需的治療及康復(fù)護理是一個長期、連續(xù)的過程，涉及的多項綜合措施都需要延伸至患者出院后回歸社區(qū)或家庭才能完成〔18〕。但是由于我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)處于起步階段，缺乏連續(xù)性照護實施效果驗證性的大樣本RCT，本研究在系統(tǒng)檢索國內(nèi)外文獻的基礎(chǔ)上，評價腦卒中患者連續(xù)性照護的在運動功能和照護者壓力兩方面的實施效果。

Meta分析結(jié)果提示了要加強疾病早期及出院初期的康復(fù)護理〔19〕，積極的評估患者的家庭康復(fù)護理環(huán)境，盡早顯現(xiàn)連續(xù)性照護的效果。

連續(xù)性照護的實施保證患者接受不間斷地康復(fù)護理措施，出院后雖然有專業(yè)康復(fù)護理人員的指導(dǎo)，但是照顧者還是擔(dān)負起患者大部分的照顧任務(wù)〔20〕。連續(xù)性照護是否會增加患者額外的照顧負擔(dān)是本研究的要驗證的另一個假設(shè)。通過Meta分析結(jié)果顯示，MD=-0.03，95%CI(-0.25，0.20)，實施連續(xù)性照護的患者照顧者負擔(dān)低于對照組，雖然不具有統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.82)，但Meta分析結(jié)果證實了腦卒中患者實施連續(xù)性照護并沒有額外增加照顧者負擔(dān)。

本研究通過對12項隨機對照試驗進行系統(tǒng)評價得出結(jié)論，腦卒中患者實施長期連續(xù)性照護后，患者的運動功能提高，而照顧者壓力并沒有增加。在我國十二五規(guī)劃提出要大力發(fā)展社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的背景下，國家逐步實現(xiàn)康復(fù)分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診，這一系列政策都為長期連續(xù)康復(fù)護理提供制度保障。如何借鑒國外發(fā)展的成熟經(jīng)驗，探索適合我國國情的腦卒中長期連續(xù)康復(fù)護理，制定相應(yīng)的規(guī)范和流程，嘗試開展大樣本的驗證性試驗將是進一步研究的關(guān)注的重點。

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