35例急性壞死性胰腺炎的治療分析

張友東

【摘要】目的探討急性壞死性胰腺炎治療的臨床效果。方法回顧性分析2007年1月~2013年2月于本院就診并確診為急性壞死性胰腺炎的患者32例, 其中24例采取的是內科綜合治療, 其余8例采取的是外科手術治療, 統計兩種治療手段對于患者的治療效果以及并發癥的發生情況, 對比得出何種方法更有效且預后更好。結果隨著治療胰腺炎藥物的發展及對胰腺炎治療的認識使得針對胰腺炎的外科手術明顯減少, 內科綜合治療組治療的總成功率達90.48%, 而外科手術組治療的總成功率僅為68.36%, 且前者并發癥的發生率明顯低于后者。統計學方法分析, P<0.05為差異具有統計學意義。結論內科綜合治療在對急性壞死性胰腺炎的處理上, 比外科手術治療更加有效, 且并發癥發生率低, 可以在臨床上有效的指導急性壞死性胰腺炎的臨床處理。

【關鍵詞】急性壞死性胰腺炎；內科綜合治療；外科手術治療急性壞死性胰腺炎(acute necrotizing pancreatitis, ANP)為臨床常見急腹癥, 因常出現胰腺壞死組織繼發感染等局部并發癥及多臟器功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS), 具有較高的死亡率［1］。國外報道其病死率為10%~20%, 我國目前報道為15%~30%［2］。少數可發生猝死, 早期死亡見于一些系統并發癥, 如低血容量性休克、腎衰竭、ARDS等, 后期多見于局部并發癥, 特別是胰腺壞死并發感染。隨著對此疾病的深入研究以及新藥臨床運用, 臨床診斷技術、治療水平和治愈率有明顯提高。更多的臨床醫生傾向于選擇內科綜合治療。本院2007年1月~2013年2月, 共收治32例急性壞死性胰腺炎患者, 其中24例采取的是內科綜合治療, 其余8例采取的是外科手術治療, 現報告如下。

1資料與方法

1. 1一般資料本院2007年1月~2013年2月, 共收治32例急性壞死性胰腺炎患者。32例中, 男性26例, 女性6例；年齡21~74歲, 平均年齡34歲。其中膽源性22例占68.8%, 酗酒6例占18.7%, 脂餐飲食4例占12.5%。對兩組患者的年齡和發病特征等其他相關因素的分析, P>0.05為差異無統計學意義。

1. 2診斷標準

1. 2. 1臨床診斷［3］①有明確誘因：如發病前多有飽餐、飲酒或膽管疾病史等。②查體具有腹膜炎癥狀：上腹部壓痛、肌緊張、反跳痛、腹脹、腸鳴音減弱或消失。或上腹部呈帶狀壓痛, 向左腰或肩背部放散。此外重癥壞死性胰腺炎還可能出現黃疸及腰腹部深藍色淤斑。③針對淀粉酶明顯增高者：采取診斷性腹腔穿刺, 穿刺液為血性液體, 混濁液體內若含有大量胰淀粉酶, 己達2000蘇氏單位以上。可診斷為急性壞死性胰腺炎。

1. 2. 2?實驗室及影像學診斷①血淀粉酶測定是目前簡便及有效并且得到公認的急性胰腺炎早期診斷方法, 血清淀粉酶在發病后6~12 h開始升高, 超過500蘇氏單位有診斷價值；尿淀粉酶在發病后12~24 h開始升高, 超過250~300蘇氏單位有診斷價值。因此血、尿淀粉酶升高可作為診斷急性胰腺炎的參考依據。但淀粉酶的高低程度具有一定的時限性, 與胰腺病變的范圍及嚴重程度不一定成正相關關系。血清鈣、磷和血糖的測定對診斷也有一定價值；②急性壞死性胰腺炎的影像學診斷有著重要的價值, B超可見胰腺腫大, 前后徑增大, 同時可了解胰外及胰腺浸潤情況等, 但常因腸脹氣而影響B超的檢查效果。CT檢查是診斷急性壞死性胰腺的可靠手段, 由于不受腸脹氣及體形等外因的影響, 可較準確地反映出大部分(70%~90%)急性壞死性胰腺炎患者的病變情況。目前在臨床上已得到廣泛運用［4］。

1. 3治療方法

1. 3. 1內科綜合治療①禁食、胃腸道減壓、抑酸及抑制胰酶分泌等。②多功能監護儀監護。③營養支持：放置空腸營養管, 早期空腸營養。④積極糾正水、電解質紊亂, 維持酸堿平衡, 保持內環境的穩定。⑤積極糾正休克及組織低灌注。⑥強化胰島素治療, 控制血糖。⑦預防性應用抗生素：可首選喹諾酮抗生素, 如：左氧氟沙星、環丙沙星等；對于治療感染性胰腺炎起初選擇透血胰屏障的廣譜抗生素, 以碳青霉烯類、三代頭孢。也可根據臨床情況與甲硝唑及抗真菌藥物聯合應用, 以求及時控制感染。而根據培養及藥敏結果轉入針對性治療是最合適的選擇。⑧控制體溫。⑨以早期積極改善組織低灌注, 抗休克治療為原則。⑩呼吸機輔助治療。針對急性肺損傷(ALI)或急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)出現的急性缺氧予以呼吸支持療法。對于RIFLE分級≥Ⅲ級者采取早期腎替代(CRRT)治療。

1. 3. 2手術治療①膽囊切除T管引流術；②胰腺壞死組織切除減壓術、多管引流術；③膿腫切開引流術；④胃造口、空腸造口減壓術；⑤腹腔灌洗引流術 ；⑥胃大部切除術；⑦腸切除術。術后治療同非手術治療。

1. 4評價標準成功：血常規：白細胞總數<10×109/L, 中性粒細胞<70%;血淀粉酶：40~200蘇氏單位。尿淀粉酶：<500蘇氏單位；CT圖像：胰周滲液基本吸收, 胰腺壞死灶減少或消失, 胰內或胰外氣體消失；臨床癥狀、體征變化：腹痛緩解, 腹膜炎體征消失, 胃腸功能恢復。不良反應：治療后患者狀況明顯好轉, 偶感腹痛、腹脹, 脂肪瀉等癥狀的發生。失敗：治療后未見療效甚至腹痛及壞死組織進一步加重, 最終死亡［5］。

1. 5統計學方法本臨床統計結果采用 SPSS15.0的統計軟件進行統計處理。計量資料以均數±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗, 計數資料采用χ2檢驗, 檢驗指標設為 0.05, P<0.05表示差異具有統計學意義。

2結果

內科綜合治療組治療的總成功率達90.48%, 而外科手術組治療的總成功率僅為68.36%, 且前者并發癥的發生情況明顯低于后者。統計學方法分析, P<0.05為差異具有統計學意義。因此得出, 內科綜合治療比外科手術治療更具有應用價值, 推薦臨床推廣使用。

3討論

急性壞死性胰腺炎是臨床的多發病, 在很大程度上影響著人們的生活質量。此病發病急, 腹痛癥狀嚴重, 很難得到有效控制, 病死率居高不下。急性胰腺炎根據病程階段分水腫型和壞死型兩種不同病理類型。其中急性水腫型胰腺炎病理上主要表現為胰腺腫大變硬、間質水腫、充血和炎性細胞浸潤, 但沒有出血, 若病情進一步發展則會出現胰腺腺泡、血管壞死性出血、脂肪組織壞死、出血。此為急性壞死型胰腺炎病理表現［6］。急性胰腺炎也根據臨床表現及預后分為輕癥及重癥。大部分輕癥患者預后良好。近年來, 急性壞死性胰腺炎的治療取得的主要進展包括由以外科手術為主要的治療方案向非手術治療方案轉變；由早期的介入手術治療向較晚時機的介入手術治療觀念的轉變；由經典開放手術向微創手術方式的轉變；由對感染壞死性胰腺炎作單純胰周引流方法向以壞死病灶部分為目的的手術方法轉變。迄今, 針對急性壞死性胰腺炎的保守治療已得到廣大臨床醫師的認同。而感染壞死性胰腺炎雖然依然是目前公認的手術適應證, 但手術時機和方式的選擇尚未得到共識。對于急性壞死性胰腺炎的治療, 外科手術治療的弊端也會逐漸暴露, 內科綜合治療手段將會越來越普及, 必將受到越來越多的臨床醫務工作者的重視。

參考文獻

［1］ 曹利軍, 孫昀, 耿小平.急性壞死性胰腺炎保守治療成功1例臨床分析及文獻復習.肝膽外科雜志, 2013, 21(2):97-100,

［2］ 隆云, 郭新華, 劉大為, 等.重癥急性壞死性胰腺炎臨床治療流程研究.中國實用外科雜志, 2012, 32(7):565-567.

［3］ 中華醫學會外科學會胰腺學組.急性重癥胰腺炎治療診斷及分組標準.中華外科雜志, 1997, 35(12):773.

［4］ 房克敬.急性壞死性胰腺炎診治研究.中國現代醫生, 2007, 45(13):76-78.

［5］ 杜超, 馮春林, 王永.68 例急性壞死性胰腺炎的臨床治療和預后.內蒙古中醫藥, 2013(19):43-44.

［6］ 王鳳志.急性壞死性胰腺炎的早期診斷.河北醫藥, 2010, 32(1):47-49.

［收稿日期：2014-03-28］

endprint