17例CT引導下肝囊腫置管硬化治療分析

趙慶+金艷+劉翔

【摘要】目的探討CT引導下肝囊腫置管引流并無水乙醇硬化治療的臨床價值。方法對17例肝囊腫患者進行CT引導下經皮穿刺置管引流并無水乙醇硬化治療, 并追蹤觀察療效。結果術后6個月以上隨訪, 經CT復查, 囊腔明顯縮小或消失15例, 無嚴重并發癥出現。結論CT引導下經皮穿刺置管無水乙醇硬化治療肝囊腫操作簡單, 創傷小, 療效顯著。

【關鍵詞】CT引導；肝囊腫；無水乙醇肝囊腫是一種較常見的肝良性疾病, 小的無癥狀的囊腫不需治療, 大的有癥狀的囊腫需治療, 傳統的治療多采用手術切除或開窗引流, 患者需經受開腹手術的痛苦, 手術創傷大、并發癥多、費用高、恢復慢, 而CT引導下介入治療安全有效, 可以替代傳統的手術治療［1］。本科從2010~2013年采用CT引導下經皮穿刺置管引流并注射無水乙醇的方法治療肝囊腫17例, 取得較好效果, 現報告如下。

1資料與方法

1. 1一般資料本組17例, 男10例, 女7例, 年齡35~72歲, 其中多發性囊腫2例, 囊腫直徑6~14 cm。11例患者有不同程度的右上腹不適、腹脹、包塊等臨床癥狀。所有患者均無酒精過敏史, 均經過CT增強掃描確診。

1. 2方法CT掃描裝置為Picker Ultra-Z 螺旋CT, 穿刺引流管為8F豬尾巴引流導管, 硬化劑為醫用無水乙醇。術前查血常規、凝血四項及肝腎功能等均正常, 碘過敏實驗陰性。術前禁食4 h, 簽署知情同意書。根據囊腫部位, 采取適當體位, 用自制柵欄條在患者病灶體表處做標記, 使用螺旋CT掃描確定最佳穿刺點, 并測定最佳穿刺深度和角度。常規消毒、鋪巾, 2%利多卡因局麻, 按預先測定的角度和深度進針, 穿刺時囑患者屏住呼吸, 當針尖進入囊腔有“落空感”時, 再做CT掃描確認豬尾巴導管位于囊腔內。接上注射器緩慢抽吸液體直至抽完, 計算總量并分別進行常規檢查和細胞學檢查。于囊腔內注入利多卡因5~10 ml, 然后快速注入相當于抽出囊液總量25%~50%的無水乙醇沖刷囊壁, 保留20 min, 使乙醇與囊壁充分接觸, 然后將無水乙醇盡量全部抽出。以相同方法重復操作3~4次直至抽出的無水乙醇為無色透明為止, 一次注入無水乙醇量不宜超過150 ml, 以防乙醇中毒。較大囊腫可注入5 ml左右無水乙醇留置。12例患者操作完畢后拔出引流導管, 拔管時可注入少許利多卡因, 邊注射邊拔管, 5例患者囊腫直徑10 cm以上留置引流導管, 回病房后每日以同樣方法注入適量無水乙醇沖刷7 d后拔出引流導管。術后臥床觀察4~6 h, 監測血壓、呼吸、心率等生命體征, 注意有無乙醇中毒癥狀, 囑多飲水, 口服抗生素3 d預防感染。

2結果

療效標準分為4級療效指數［2］, 即0、I、II、III級。0表示囊腫大小無變化；I表示囊腫較前縮小<1/3；II表示囊腫縮小1/3~2/3；III表示囊腫基本或完全消失。本組17例, 術后6個月以上隨訪, 其中0級0例, I級2例, II級3例, III級12例, 無嚴重并發癥出現。

3討論

肝囊腫是一種較常見的良性疾病, 以女性多見, 多數患者無臨床癥狀, 偶爾體檢時發現。小的肝囊腫而又無癥狀者, 不需特殊處理, 大而又出現癥狀者, 應予適當治療。傳統治療方法是外科手術, 如囊腫“開窗術”或“去頂術”、囊腫切除術等, 手術創傷大, 患者痛苦, 恢復慢, 很容易發生并發癥。1991年Sanchez等［3］報道經皮穿刺無水酒精硬化治療肝囊腫的療效后, 國內亦相繼發展B超或CT引導下經皮穿刺無水乙醇硬化治療肝囊腫, 其操作簡單, 創傷小, 恢復快, 并發癥少見, 已逐步取代外科手術而成為治療肝囊腫的首選方法［4］。

無水乙醇硬化治療肝囊腫的機制是使囊壁細胞蛋白變形凝固, 破壞細胞, 停止分泌囊液, 從而使囊腫縮小后逐漸消失。其適應證是：①囊腫直徑>5 cm；②出現較明顯臨床癥狀；③影像學檢查, 尤其是增強掃描下顯示肝內主要管道受壓。而禁忌證是：①出血傾向；②與膽道相通；③明顯肝腎功能異常；④全身衰竭。

無水乙醇硬化治療肝囊腫需注意以下幾個方面：①術前應詳細檢查尤其是影像學檢查以明確診斷。②穿刺部位應選擇離體表最近, 避開血管、膽囊, 以防止膽汁和血液外溢, 造成嚴重并發癥。膈頂部位病變為避免穿刺肺組織, 可以成角穿刺進針。③在穿入肝臟時一定要囑患者屏氣, 動作應迅速, 避免損傷肝包膜造成出血。④對于較大的囊腫, 針尖要穿刺到囊腫的中心位置, 抽液要緩慢, 注入無水乙醇前一定要盡可能地抽空囊腔, 以防過多的剩余囊液稀釋無水乙醇而影響療效。若少許囊液無法抽取也沒關系, 因為采取的是無水乙醇置換法治療, 可保證有效治療濃度。⑤注入無水乙醇后, 可以囑部分患者慢慢地更換體位, 以利于無水乙醇與囊壁充分接觸, 以達到完全破壞囊壁的目的。⑥術后常規CT掃描, 確定無氣胸、出血, 一般患者無嚴重并發癥發生, 少數有輕微腹痛, 休息幾小時后可消失, 必要時給予抗生素治療3~5 d。⑦硬化劑治療一般每次做1個囊腫, 每次治療不超過2個囊腫。本組17例肝囊腫無水乙醇硬化治療均采用置管抽吸引流后注入無水乙醇硬化治療, 相對于傳統穿刺針治療有以下優點：①囊腫內囊液能夠盡量一次抽盡, 不影響無水乙醇有效治療濃度；②置管治療在抽吸治療過程中不易刺破囊壁及鄰近膽管產生相應并發癥；③部分>10 cm的囊腫可以留置引流管, 回病房多次、反復抽吸硬化治療, 充分破壞囊壁, 防止囊腫復發。胡輝忠等［5］通過超聲引導下無水酒精硬化治療肝囊腫68例, 研究表明囊腫直徑<8 cm組的治愈率明顯高于囊腫直徑≥8 cm組。本組前期2例6個月隨訪療效指數評級為I級的患者, 其囊腫直徑均>10 cm, 均未采用留置引流管多次治療, 囊壁破壞不完全, 囊腫縮小不明顯, 其中1例病灶巨大并靠近膈頂肝包膜下, 患者在術前15 分鐘肌內注射75 mg曲馬多鎮痛, 術中仍不能夠耐受疼痛, 每次囊腔內僅能注入20 ml無水乙醇沖刷, 重復7~8次, 6個月后隨訪囊腫復發(直徑約10 cm), 分析復發原因考慮囊腫巨大并靠近膈頂肝包膜, 肝包膜神經豐富, 無水乙醇刺激程度較大, 患者不能耐受, 每次注入乙醇量不足, 囊壁破壞不完全導致復發, 對于此類特殊病例可考慮留置引流管, 更換無刺激的硬化劑(如高滲葡萄糖等)多次反復沖刷硬化治療［6］。本組后期5例巨大囊腫改進方法, 采取留置引流管, 回病房后7 d內每日適量無水乙醇多次沖刷硬化治療, 術后隨訪均取得滿意的治療效果。

CT引導下經皮穿刺無水乙醇治療肝囊腫操作簡單方便, 創傷小, 恢復快, 并發癥少, 療效顯著, 對于巨大肝囊腫, 置管引流并無水乙醇多次硬化治療, 能夠取得更好的治療效果, 減少囊腫的復發。

參考文獻

［1］ 劉建雄, 魏鼎泰, 余英清, 等.CT在肝囊腫介入治療中的應用.醫學信息, 2009, 22(7):1287-1288.

［2］ 孔健, 竇永充, 張彥舫, 等.CT導向下無水乙醇硬化治療肝囊腫.介入放射學雜志, 2007, 16(12):850-852.

［3］ Sanchez H, Gagner M, Rossi RL, et al. Surgical management of monparasitic cystic liver disease. Am J Surg, 1991, 161(1):113-119.

［4］ Yamamoto K, Sakaguchi H, Anai H, et al. Sclerotherapy for simple cysts with use of ethanolamine oleate: Preliminary experience.Cardiovasc Intervent Radiol, 2005, 28(6):751-755.

［5］ 胡輝忠, 劉詩.超聲引導下無水酒精硬化治療先天性肝囊腫68例療效分析.華中醫學雜志, 2009, 33(5):264-266.

［6］ 杜鯤, 管生, 胡小波, 等. DSA引導下注射高滲葡萄糖及無水乙醇對巨大肝囊腫硬化治療效果的對照分析.介入放射學雜志, 2012, 21(2):127-129.

［收稿日期：2014-03-21］

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