超聲引導下穿刺胸水鑒別診斷結核性與惡性胸腔積液的價值

趙麗敏+劉娜娜

【摘要】目的探討超聲引導下穿刺胸水鑒別診斷結核性與惡性胸腔積液的價值。方法回顧性分析649例胸腔積液患者的超聲聲像圖特點, 并與臨床診斷結果進行對照分析。結果經病理檢查確診結核性胸腔積液626例, 占96.5%, 惡性胸腔積液23例, 占3.5%。結核性胸腔積液超聲檢查顯示胸膜呈均勻性增厚, 多數患者胸腔內積液為無回聲暗區, 透聲清亮, 部分無回聲暗區內透聲差并可見強回聲纖維分隔帶；惡性胸腔積液超聲檢查顯示胸膜多呈非均勻性增厚, 胸腔無回聲區內充滿細小光點, 內部偶可見實質非均質性腫塊。結論超聲引導穿刺胸水微創、價格低、患者痛苦小, 能提高結核性與惡性胸腔積液的鑒別診斷, 是一種既簡便又實用的方法, 具有重要臨床價值。

【關鍵詞】超聲引導；穿刺；胸腔積液；結核性；惡性胸腔積液是常見的臨床體征之一, 超聲檢查胸腔積液是一種簡便、無創、有效的影像檢查技術［1］。作者收集了2006年10月~2013年9月到中心就診的649例胸腔積液患者資料, 對其超聲特點進行回顧性分析, 在超聲引導下穿刺胸水并做病理組織學檢查或CT、MRI檢查, 探討結核性與惡性胸腔積液的鑒別診斷以及超聲檢查的臨床價值。

1資料與方法

1. 1一般資料選取本中心2006年10月~2013年10月的649例胸腔積液患者, 其中男358例, 女291例, 年齡13~72歲, 平均年齡為46.6歲。

有胸痛、胸悶、咳嗽、發熱癥狀的患者297例；胸悶、咳嗽、伴午后低熱癥狀的患者183例；有胸痛、胸悶、消瘦伴盜汗癥狀的患者166例, 3例在健康體檢時發現胸腔積液后就診。

1. 2檢查方法使用汕頭SIUICTS-5500超聲診斷儀, 扇形探頭, 探頭頻率3.5 MHz?；颊弑吵瘷z查者, 雙手自然下垂, 靜坐在檢查床上, 囑患者平靜呼吸, 探頭于患者腋后線或腋中線自上而下進行掃查 ［2］。觀察胸腔內無回聲暗區所占肋間數及暗區深度, 無回聲內部是否均勻, 胸腔內有無占位性病變, 其大小、形態及邊界情況。在肋間隙暗區最大深度處定位, 先用探頭在定位點上做縱橫掃查, 再用沾紫藥水的棉簽在體表做“+”樣標記以加強定位準確。由臨床醫師在標記點穿刺, 抽取積液并做病理組織學檢查。所有病例均進行結核菌素標準化試驗, 結合病理組織學、CT或MRI等檢查證實診斷結果。通過2×2列聯表計算, 比較超聲檢查結核性胸水與惡性胸水的靈敏度與特異度。

2結果

2. 1胸腔積液超聲學特點結核性胸腔積液超聲檢查顯示胸膜呈均勻性增厚, 多數患者胸腔內積液為無回聲暗區, 透聲清亮, 部分可見漂浮的強回聲纖維分隔帶, 分隔帶一端粘附于胸膜, 另一端漂浮在胸水中, 隨呼吸似“水草樣”擺動, 病程較長者無回聲區內透聲差, 可分隔成數個小腔呈“網格狀”；惡性胸腔積液顯示胸膜呈非均勻性增厚, 無回聲區內充滿細小光點, 其內偶可見實質非均質性腫塊回聲。

2. 2積液性狀649例胸腔積液中, 草綠色胸水586例, 膿性胸水39例, 血性胸水24例。298例為大量積液, 256例為中量積液, 95例為少量積液。576例為游離性積液, 73例為包裹性積液。

2. 3積液病理組織學檢查136例痰涂片發現結核桿菌(+)~(+++), 513例痰涂片未發現結核桿菌。475例經結核菌素標準化試驗(PPD-S)5Tu試驗結果呈陽性或強陽性反應, 174例試驗結果呈陰性反應。胸腔積液沉淀查找結核桿菌(+)547例, 查找結核桿菌(-)79例, 23例積液沉淀發現腺癌細胞或鱗狀細胞。

2. 4超聲提示與臨床診斷結果比較在649例患者中, 超聲檢查提示結核性胸膜炎的有631例, 癌性胸水有18例。經正規抗結核治療有效者, 亦證實結核性胸膜炎診斷的有626例；經病理組織學檢查、CT或MRI等檢查證實為惡性腫瘤引起的胸腔積液有23例。通過統計學分析得出：超聲診斷結核性胸膜炎的靈敏度為99.5%(622/626), 特異度為78.3%(18/23)；超聲診斷癌性胸水的靈敏度為78.3%(18/23), 特異度為99.5%(622/626)；超聲診斷結核性胸膜炎與癌性胸水的準確率為98.5%(639/649)。

3討論

胸腔積液是一種由胸膜壁層毛細血管滲出, 經胸膜臟層毛細血管靜脈端和胸膜淋巴系統再吸收的液體, 正常情況下, 胸膜腔內液體的滲出與吸收處于平衡狀態。在呼吸運動時, 微量的胸腔積液在胸膜臟壁層之間起到潤滑作用。國外研究者Clauss等的測定結果顯示, 在正常生理情況下, 人體每天要有5000~10000 ml的液體經過胸膜腔內的循環, 循環率為每小時30%~75% ［3］。產生胸腔積液是由于全身或局部發生病變, 破壞了胸膜腔正常的動態平衡, 導致胸膜腔內液體滲出過快或吸收過慢, 從而出現胸腔積液這一臨床體征［4］。在胸腔積液的影像檢查中, 超聲較常應用, 胸腔積液的聲像圖典型表現為無回聲暗區［5］, 游離性胸腔積液即為典型的無回聲暗區, 如有形成分增多則在無回聲內可見散在點狀強回聲, 體位改變時可見強回聲光點在水中漂動, 膿性胸腔積液者亦可見條索狀、絮狀物沉積, 病程久者可出現強回聲纖維分隔帶, 呈網狀分隔 ［6］。

胸腔積液的主要病因是結核性胸膜炎和惡性腫瘤, 臨床上鑒別較困難。結核性胸膜炎占良性胸腔積液的87%, 原發性支氣管癌是引起胸腔積液的常見腫瘤, 占68.7%［2］。隨著近年來耐藥結核菌株的增加, 老年結核患者越來越多, 惡性腫瘤多發并逐漸年輕化, 這均給胸腔積液的病因診斷增加了難度。本組超聲提示為癌性胸腔積液的4例假陽性患者中, 3例為老年性結核性胸膜炎, 1例為病程較長的中年患者, 其聲像圖顯示胸膜不均勻增厚, 積液透聲差而被誤診。有5例癌性胸腔積液患者超聲提示結核性, 因胸腔積液量大, 胸膜無增厚或呈均勻性增厚, 未探及非均質性腫塊或結節回聲而誤診。因此在結核性與癌性胸腔積液的超聲鑒別診斷時, 應密切結合臨床、實驗室和其他影像檢查。

超聲檢查在胸腔積液的診療方面有它的獨到之處, 有簡便、安全、可靠的特點。超聲引導定位穿刺點較準確, 尤其對包裹性、膿性和肺底積液, 超聲定位可提高穿刺成功率, 避免盲目穿刺導致的并發癥, 還可確定積液深度、與體表間距、與周圍臟器關系等, 可動態觀察胸腔積液的消長情況。

參考文獻

［1］ 羅永芬, 謝燕, 李琛, 等.胸腔積液的超聲診斷與臨床表現的關系.實用醫技雜志, 2008, 15(3):306-307.

［2］ 陳學文, 趙善良, 沙作和.356例胸腔積液臨床分析．中國防癆雜志, 2005, 27(3):195.

［3］ 俞森洋, 蔡柏薔.呼吸內科主治醫生410問.北京:中國協和醫科大學出版社, 2001(3):415.

［4］ 師磊, 王芳, 高冬梅.胸腔積液180例臨床分析.臨床軍醫雜志, 2006, 3(5):647-648.

［5］ Beckh S, Bolcskei PL, Lessnau KD.Real-time chest ultrasonography:a comprehensive review for the pulmonologist.Chest, 2002, 122(5):1759-1773.

［6］ 賈譯清.臨床超聲鑒別診斷學(第2版).南京:江蘇科學技術出版社, 2007:256.

［收稿日期：2014-03-24］

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