氟比洛芬酯對止血帶誘發(fā)下肢缺血再灌注損傷的影響

樓瑩瑩+劉志群++吳論+盧盛位

[摘要] 目的 觀察氟比洛芬酯對止血帶誘發(fā)下肢缺血再灌注損傷的影響。方法 擇期腰硬聯(lián)合麻醉下行下肢遠端手術患者90例， ASA分級Ⅰ~Ⅱ級，年齡30～59歲，采用隨機數(shù)字表法將患者分為三組 (n=30)：對照組(C組)、氟比洛芬酯小劑量組（D1組）、氟比洛芬酯劑量組（D2組）。患肢驅血后，應用止血帶，壓力220mmHg，持續(xù)時間不超過90 min。止血帶充氣前10min，D1組靜脈緩慢注射氟比洛芬酯1mg/kg；D2組靜脈緩慢注射氟比洛芬酯2mg/kg；C組靜脈緩慢注射生理鹽水5mL。分別于術前（T0）、止血帶放氣后30min（T1）、止血帶放氣后120min（T2）時采集靜脈血5 mL,測定血清丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6 （IL-6）、白細胞介素-8（IL-8）濃度。結果 三組在T1、T2時的MDA、SOD、IL-6、IL-8、TNF-α濃度低于T0時（P <0.05）；在T1、T2時D1和D2組的MDA、SOD、IL-6、IL-8、TNF-α濃度低于C組(P <0.05)；血漿MDA濃度在T1和T2時D2組明顯低于D1組（P <0.05）。 結論 氟比洛芬酯能夠減輕止血帶誘發(fā)下肢缺血再灌注損傷的炎性反應。

[關鍵詞] 氟比洛芬酯；止血帶；下肢；缺血再灌注損傷

[中圖分類號] R971+1[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2014）18-0065-03

Effects of flurbiprofen on tourniquet-induced lower extremity ischemia-reperfusion injury

LOU Yingying1LIUZhiqun1 WU Lun1 LU Shengwei2

1.Department of Anesthesiology, Zhongshan Hospital of Traditional Chinese Medicine in Guangdong Province,Zhongshan 528400, China; 2 Department of Anesthesiology,Tanbei Hospital of Zhongshan City in Guangdong Province,Zhongshan 528412, China.

[Abstract] Objective To observe the effects of flurbiprofen on tourniquet-induced lower extremity ischemia-reperfusion (I/R) injury. Methods Ninety ASA I or II patients, aged 30-59 years, scheduled for elective orthopedic operation on CSEA，were randomly assigned into 3 groups (n=30 each)：control group (group C)，low dose flurbiprofen (group D1) and flurbiprofen (group D2). A tourniquet was applied after affected limb blood droved and inflated (80kPa) and duration of less than 90 min. Patients in group D1 were infused flurbiprofen 1mg/kg slowly on 10 min before the tourniquet inflated and patients in group D2 infused flurbiprofen 2mg/kg. Patients in group C received normal saline 5mL.Blood samples were taken before operation (T0) and taken 30min(T1),2h(T2) after tourniquet release to determine the plasma concentrations of MDA, SOD, TNF-α,IL-6,IL-8。Results The plasma concentrations of MDA, SOD, TNF-α,IL-6,IL-8 in these three group was lower at T1 and T2 than it at T0（P <0.05）. The plasma concentrations of MDA, SOD, TNF-α,IL-6,IL-8 in group D1and D2 was lower at T1 and T2 than it at T0（P <0.05）. The plasma concentrations of MDA was lower at T2 than it at T1（P <0.05）. Conclusion Flurbiprofen can reduce inflammation on tourniquet-induced lower extremity ischemia-reperfusion injury

[Key words] Flurbiprofen；Tourniquet；Lower extremity；Ischemia- reperfusion injury

止血帶壓迫是減少下肢手術失血的常用技術，但松止血帶后通過生成大量氧自由基，以及激活多種細胞因子等，可造成下肢缺血再灌注損傷，不但對肢體造成損傷，還可導致遠隔器官損傷。如何減輕止血帶誘發(fā)的肢體缺血再灌注損傷具有顯著的臨床意義。氟比洛芬酯作為新型的非甾體類靶向靜脈鎮(zhèn)痛藥，屬于強效非特異性前列腺素合成抑制劑，到達炎癥部位后通過抑制COX（環(huán)氧酶）合成，抑制花生四烯酸代謝為PGs，從而降低炎性反應[1]。本研究觀察氟比洛芬酯對下肢手術患者止血帶誘發(fā)肢體缺血再灌注損傷的影響，為臨床有效減輕此類損傷提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究已獲本院倫理委員會批準，并與患者或其家屬簽署知情同意書。選擇我院擇期腰硬聯(lián)合麻醉下行下肢遠端手術患者90例， ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡30～59歲，體重指數(shù)（20～29） kg/m2。樣本納入標準：無氟比洛芬酯用藥禁忌證，無免疫、內(nèi)分泌、精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病，心、肝、腎功能未見異常；剔除標準：患有系統(tǒng)性疾病，手術時間小于1 h者，腰硬聯(lián)合麻醉失敗者，采用隨機數(shù)字表法，將患者隨機分為三組各30例:對照組（C組）、氟比洛芬酯（由北京泰德制藥股份有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號：5243P）小劑量組（D1組）、氟比洛芬酯劑量組（D2組）。

1.2麻醉方法

入室常規(guī)監(jiān)測ECG、SpO2，RR和MAP，開放上肢靜脈通道，鼻導管吸氧(2L/min)，所有患者均選擇腰硬聯(lián)合麻醉，在L3~4間隙行直入法椎管內(nèi)穿刺，穿刺成功后蛛網(wǎng)膜下腔注入羅哌卡因（產(chǎn)品批號NAEB）15 mg，麻醉平面維持在T10以下，術中給予靜脈注射咪達唑侖2～5 mg鎮(zhèn)靜,術中維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定。上止血帶前對患肢行股靜脈置管接肝素帽以備取血樣。自患肢遠端向近端用驅血帶驅血后，在大腿中1/3處上電腦氣壓止血帶（SCAN.DMEDAB 電動氣壓400—20型），止血帶壓力220 mm Hg，持續(xù)時間不超過90 min,下肢止血帶充氣前10 min，D1組靜脈注射氟比洛芬酯1 mg/kg，注射時間10 min；D2組靜脈注射氟比洛芬酯2 mg/kg，注射時間10 min；余處理同D1組。C組靜脈注射生理鹽水5mL。

endprint

1.3觀察指標

分別于術前（T0）、止血帶放氣后30min（T1）、止血帶放氣后2h（T2）時采集靜脈血5mL，離心取血清 -20℃保存，采用雙抗體夾心ELISA法測定血清MDA、SOD、TNF-α、IL-6、IL-8濃度。

1.4統(tǒng)計學方法

應用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組內(nèi)比較采用重復測量設計的方差分析，組間比較采用單因素方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1三組患者一般資料和止血帶充氣時間比較

6例患者因止血帶使用時間< 60min，1例患者因止血帶使用時間>90min剔除本研究，其中C組3例，D1組2例，D2組2例。三組患者性別構成比、年齡、體重和止血帶使用時間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

表1 三組患者一般資料和止血帶充氣時間的比較(x±s)

2.2三組患者不同時間點血清SOD、MDA、TNF-α、IL-6、IL-8濃度的比較

三組患者術前血漿MDA、SOD、TNF-α、IL-6、IL-8 均處于低水平；三組患者在T1、T2時的MDA、SOD、IL-6、IL-8、TNF-α濃度低于T0時（P<0.05）；三組患者組內(nèi)在T1與T2時比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。在T1、T2時D1和D2組的MDA、SOD、IL-6、IL-8、TNF-α濃度低于C組（P<0.05）。D1和D2組在T1、T2時SOD、IL-6、IL-8、TNF-α濃度比較無統(tǒng)計學意義（P>0.05）血漿MDA濃度在T1和T2時D2組明顯低于D1組（P<0.05）。見表 2。

表2 三組患者不同時間點血清SOD、MDA、TNF-α、IL-6、IL-8濃度的比較(x±s)

注：與C組相同時間點比較差異具有統(tǒng)計學意義（aP <0.05）;與D1組相同時間點比較差異具有統(tǒng)計學意義（bP <0.05）；與T0比較差異具有統(tǒng)計學意義（cP <0.05）

3討論

對于下肢骨科手術來說，手術本身就是一種傷害性刺激，能夠引起外周組織釋放和生成多種化學和細胞因子，可激活炎性反應系統(tǒng)，使多種炎性因子釋放，其中包括TNF-α、IL-6、IL-8等。另外，止血帶引起的缺血再灌注損傷可使中性粒細胞、單核細胞經(jīng)血管內(nèi)皮遷徙增加，造成組織損傷，進一步刺激炎性因子釋放，從而對機體造成更大的影響。因此，適當應用抗炎性藥物治療，對缺血再灌注患者的恢復有重要的影響。氟比洛芬酯微球注射液是以脂微球為藥物載體的新型的非甾體類抗炎藥物，其脂微球可以選擇性地蓄積在炎癥組織及血管損傷部位，抑制前列腺素的合成及炎性因子的釋放，具有靶向治療作用[2]。大量氧自由基生成和炎性反應是導致肢體缺血再灌注損傷的主要病理生理機制[3]。氧自由基主要通過脂質過氧化對細胞造成損害，MDA是過氧化脂質的一類終末代謝產(chǎn)物，測定MDA含量可間接地反映氧自由基的代謝以及脂質過氧化引起的再灌注損傷的程度。SOD是生物體內(nèi)清除自由基的首要物質，它在清除氧自由基、防止氧自由基破壞細胞的結構和功能、保護細胞免受氧化損傷方面具有非常重要的作用[4]。有實驗證明，SOD在缺血再灌注后的表達隨時間的推移不斷升高，12h左右達到峰值[5]。本研究發(fā)現(xiàn)，各組T1~2點的MDA濃度與T0時比較明顯升高，說明止血帶所造成的缺血再灌注對機體的損傷確實存在，缺血再灌注后機體的氧化與抗氧化平衡失調，SOD的活性降低，自由基大量生成，從而對人體的細胞產(chǎn)生損害，不利于術后患肢的愈合。在T1~2時D1、D2組的SOD活性高于C組，而MDA濃度低于C組，D2組尤為明顯，可能與氟比洛芬酯的靶向性使藥物在炎癥部位聚集，從而起到保護細胞膜的作用有關。趙麗萍等[6]研究發(fā)現(xiàn)，氟比洛芬酯通過抑制PG的合成, 減輕炎癥反應, 降低炎性細胞因子的水平，有較好的平衡細胞因子作用。

TNF-α主要功能是產(chǎn)生局部炎癥, 引起異常的生理反應。IL-6和 IL-8是機體炎性反應中重要的促炎性細胞因子。IL-6有強烈的致炎活性，可直接作用于血管內(nèi)皮細胞，使其通透性增加，致使大量炎性滲出，而且IL-6在急性期水平可反映缺血再灌注后損傷的嚴重程度，可監(jiān)測缺血再灌注損傷的病程[7]；IL-8是炎癥介質，由單核巨噬細胞和血管內(nèi)皮細胞分泌，作為一種強特異性的中性粒細胞趨化因子，可促使中性粒細胞釋放細胞毒性產(chǎn)物，加重炎癥反應。張靜等[8]將氟比洛芬酯用于消化道腫瘤手術患者，發(fā)現(xiàn)其除能產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用外，還能明顯減少患者術后IL-6的產(chǎn)生，減輕炎性反應。體外研究提示，IL-6 的釋放與細胞內(nèi)環(huán)腺苷酸(cAMP)增加有關，PG可提高炎癥細胞內(nèi)的cAMP, 非甾體抗炎藥通過減少PG的生成, 從而抑制了IL-6的釋放[9],此外非甾體抗炎藥還可能通過抑制核因子-κB（NF-κB）的活化, 在轉錄水平抑制 IL-6 的生成[10]。氟比洛芬酯除經(jīng)以上途徑影響細胞因子合成與釋放，發(fā)揮免疫保護作用，研究發(fā)現(xiàn)，它還可通過TRPC6/CREB通路，明顯減輕大鼠局灶性腦缺血再灌注損傷[11]。

研究表明[12]，術前靜脈給予氟比洛芬酯注射液，對于全身麻醉下行后路脊柱手術的患者，可更好減少術后炎癥細胞因子IL-6的生成，促進抗炎因子IL-l0的釋放。本研究發(fā)現(xiàn)，在T1、T2時D1和D2組的IL-6、IL-8、TNF-α濃度低于C組；非甾體抗炎藥在鎮(zhèn)痛方面存在封頂效應，D1和D2組在T1、T2時IL-6、IL-8、TNF-α濃度比較無統(tǒng)計學意義，可能與氟比洛芬酯在抗炎方面也封頂效應有關，并不表現(xiàn)出隨著劑量增加抗炎效果加強。可見術中注射氟比洛芬酯，抑制了術中炎性因子 IL-6、IL-8、TNF-α釋放，D1、D2組患者炎性因子升高的幅度不大，降低了術后機體炎癥反應的程度。綜上所述，氟比洛芬酯通過抑制 PG 的合成, 減輕炎癥反應, 降低了炎性細胞因子水平，在平衡細胞因子方面起重要作用，從而減輕止血帶誘發(fā)肢體缺血再灌注損傷。

[參考文獻]

[1]韓斌，趙國勝. 氟比洛芬酯的臨床應用進展[J]. 中國誤診學雜志，2011,11（7）:1529-1530.

[2]陳雄剛，陳百紅，林財珠. 氟比洛芬酯在大鼠手術切口組織中靶向分布的研究[J]. 臨床麻醉學雜志，2009,25（5）:431-432.

[3]Estebe JP,Davies JM，Richebe P. The pneumatic tourniquet：mechanical，ischaemia-reperfusion and systemic effects[J].Eur J Anaes thesiol,2011,28（6）:404-411.

[4]劉斐，楊高潮，衛(wèi)來燕. 血必凈注射液對大鼠下肢缺血再灌注損傷的保護作用研究[J].中國醫(yī)療前沿,2011， 6（22）：25-26.

[5]張江鋒，覃曉，李酷，等. 大鼠肢體缺血再灌注不同時段相關炎性介質的表達[J]. 中外醫(yī)學研究,2011，9（2）：1-3.

[6]趙麗萍，汪福洲，錢燕寧. 氟比洛芬酯術后鎮(zhèn)痛對血漿細胞因子和應激反應的影響[J]. 臨床麻醉學雜志，2008, 24（8）:701-703.

[7]張海榮，曹璽，帥訓軍，等.阿芬太尼預處理對下肢缺血再灌注患者外周血白細胞介素-6、白細胞介素-10及其mRNA表達的影響[J]. 中國醫(yī)藥導報，2013，10（24）:106-108.

[8]張靜，崔蘇揚，汪小海，等.氟比洛芬酯注射液對消化道腫瘤手術后炎癥細胞因子表達的影響[J]. 臨床麻醉學雜志,2007,23(5):382-384.

[9]Zidek Z. Adenosine-cyclic AMP pathways and cytokine expression[J]. Eur Cytokine Net, 1999, 10（3）: 319-328.

[10]Fiebich BL, Hofer TJ, Lieb K. The non-steroidal anti-inflammatory drug tepoxalin inhibits interleukin-6 and alpha 1-anti-chymotrypsin synthesis in astrocytes by preventing degradation of I kappaB-alpha[J]. Neuropharmacology, 1999, 38（9）: 1325-1333.

[11]林云，張建成，陳方，等.氟比洛芬酯對局灶性腦缺血再灌注大鼠皮質磷酸化環(huán)磷酸腺苷反應元件結合蛋白表達的上調作用[J].中華實驗外科雜志,2013, 30(2):303-305.

[12]常潘,張瑞芹.氟比洛芬酯抗炎及免疫保護研究進展[J].中華實用診斷與治療雜志,2013,27(10):937-938.

（收稿日期：2014-03-21）

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1.3觀察指標

分別于術前（T0）、止血帶放氣后30min（T1）、止血帶放氣后2h（T2）時采集靜脈血5mL，離心取血清 -20℃保存，采用雙抗體夾心ELISA法測定血清MDA、SOD、TNF-α、IL-6、IL-8濃度。

1.4統(tǒng)計學方法

應用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組內(nèi)比較采用重復測量設計的方差分析，組間比較采用單因素方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1三組患者一般資料和止血帶充氣時間比較

6例患者因止血帶使用時間< 60min，1例患者因止血帶使用時間>90min剔除本研究，其中C組3例，D1組2例，D2組2例。三組患者性別構成比、年齡、體重和止血帶使用時間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

表1 三組患者一般資料和止血帶充氣時間的比較(x±s)

2.2三組患者不同時間點血清SOD、MDA、TNF-α、IL-6、IL-8濃度的比較

三組患者術前血漿MDA、SOD、TNF-α、IL-6、IL-8 均處于低水平；三組患者在T1、T2時的MDA、SOD、IL-6、IL-8、TNF-α濃度低于T0時（P<0.05）；三組患者組內(nèi)在T1與T2時比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。在T1、T2時D1和D2組的MDA、SOD、IL-6、IL-8、TNF-α濃度低于C組（P<0.05）。D1和D2組在T1、T2時SOD、IL-6、IL-8、TNF-α濃度比較無統(tǒng)計學意義（P>0.05）血漿MDA濃度在T1和T2時D2組明顯低于D1組（P<0.05）。見表 2。

表2 三組患者不同時間點血清SOD、MDA、TNF-α、IL-6、IL-8濃度的比較(x±s)

注：與C組相同時間點比較差異具有統(tǒng)計學意義（aP <0.05）;與D1組相同時間點比較差異具有統(tǒng)計學意義（bP <0.05）；與T0比較差異具有統(tǒng)計學意義（cP <0.05）

3討論

對于下肢骨科手術來說，手術本身就是一種傷害性刺激，能夠引起外周組織釋放和生成多種化學和細胞因子，可激活炎性反應系統(tǒng)，使多種炎性因子釋放，其中包括TNF-α、IL-6、IL-8等。另外，止血帶引起的缺血再灌注損傷可使中性粒細胞、單核細胞經(jīng)血管內(nèi)皮遷徙增加，造成組織損傷，進一步刺激炎性因子釋放，從而對機體造成更大的影響。因此，適當應用抗炎性藥物治療，對缺血再灌注患者的恢復有重要的影響。氟比洛芬酯微球注射液是以脂微球為藥物載體的新型的非甾體類抗炎藥物，其脂微球可以選擇性地蓄積在炎癥組織及血管損傷部位，抑制前列腺素的合成及炎性因子的釋放，具有靶向治療作用[2]。大量氧自由基生成和炎性反應是導致肢體缺血再灌注損傷的主要病理生理機制[3]。氧自由基主要通過脂質過氧化對細胞造成損害，MDA是過氧化脂質的一類終末代謝產(chǎn)物，測定MDA含量可間接地反映氧自由基的代謝以及脂質過氧化引起的再灌注損傷的程度。SOD是生物體內(nèi)清除自由基的首要物質，它在清除氧自由基、防止氧自由基破壞細胞的結構和功能、保護細胞免受氧化損傷方面具有非常重要的作用[4]。有實驗證明，SOD在缺血再灌注后的表達隨時間的推移不斷升高，12h左右達到峰值[5]。本研究發(fā)現(xiàn)，各組T1~2點的MDA濃度與T0時比較明顯升高，說明止血帶所造成的缺血再灌注對機體的損傷確實存在，缺血再灌注后機體的氧化與抗氧化平衡失調，SOD的活性降低，自由基大量生成，從而對人體的細胞產(chǎn)生損害，不利于術后患肢的愈合。在T1~2時D1、D2組的SOD活性高于C組，而MDA濃度低于C組，D2組尤為明顯，可能與氟比洛芬酯的靶向性使藥物在炎癥部位聚集，從而起到保護細胞膜的作用有關。趙麗萍等[6]研究發(fā)現(xiàn)，氟比洛芬酯通過抑制PG的合成, 減輕炎癥反應, 降低炎性細胞因子的水平，有較好的平衡細胞因子作用。

TNF-α主要功能是產(chǎn)生局部炎癥, 引起異常的生理反應。IL-6和 IL-8是機體炎性反應中重要的促炎性細胞因子。IL-6有強烈的致炎活性，可直接作用于血管內(nèi)皮細胞，使其通透性增加，致使大量炎性滲出，而且IL-6在急性期水平可反映缺血再灌注后損傷的嚴重程度，可監(jiān)測缺血再灌注損傷的病程[7]；IL-8是炎癥介質，由單核巨噬細胞和血管內(nèi)皮細胞分泌，作為一種強特異性的中性粒細胞趨化因子，可促使中性粒細胞釋放細胞毒性產(chǎn)物，加重炎癥反應。張靜等[8]將氟比洛芬酯用于消化道腫瘤手術患者，發(fā)現(xiàn)其除能產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用外，還能明顯減少患者術后IL-6的產(chǎn)生，減輕炎性反應。體外研究提示，IL-6 的釋放與細胞內(nèi)環(huán)腺苷酸(cAMP)增加有關，PG可提高炎癥細胞內(nèi)的cAMP, 非甾體抗炎藥通過減少PG的生成, 從而抑制了IL-6的釋放[9],此外非甾體抗炎藥還可能通過抑制核因子-κB（NF-κB）的活化, 在轉錄水平抑制 IL-6 的生成[10]。氟比洛芬酯除經(jīng)以上途徑影響細胞因子合成與釋放，發(fā)揮免疫保護作用，研究發(fā)現(xiàn)，它還可通過TRPC6/CREB通路，明顯減輕大鼠局灶性腦缺血再灌注損傷[11]。

研究表明[12]，術前靜脈給予氟比洛芬酯注射液，對于全身麻醉下行后路脊柱手術的患者，可更好減少術后炎癥細胞因子IL-6的生成，促進抗炎因子IL-l0的釋放。本研究發(fā)現(xiàn)，在T1、T2時D1和D2組的IL-6、IL-8、TNF-α濃度低于C組；非甾體抗炎藥在鎮(zhèn)痛方面存在封頂效應，D1和D2組在T1、T2時IL-6、IL-8、TNF-α濃度比較無統(tǒng)計學意義，可能與氟比洛芬酯在抗炎方面也封頂效應有關，并不表現(xiàn)出隨著劑量增加抗炎效果加強。可見術中注射氟比洛芬酯，抑制了術中炎性因子 IL-6、IL-8、TNF-α釋放，D1、D2組患者炎性因子升高的幅度不大，降低了術后機體炎癥反應的程度。綜上所述，氟比洛芬酯通過抑制 PG 的合成, 減輕炎癥反應, 降低了炎性細胞因子水平，在平衡細胞因子方面起重要作用，從而減輕止血帶誘發(fā)肢體缺血再灌注損傷。

[參考文獻]

[1]韓斌，趙國勝. 氟比洛芬酯的臨床應用進展[J]. 中國誤診學雜志，2011,11（7）:1529-1530.

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[3]Estebe JP,Davies JM，Richebe P. The pneumatic tourniquet：mechanical，ischaemia-reperfusion and systemic effects[J].Eur J Anaes thesiol,2011,28（6）:404-411.

[4]劉斐，楊高潮，衛(wèi)來燕. 血必凈注射液對大鼠下肢缺血再灌注損傷的保護作用研究[J].中國醫(yī)療前沿,2011， 6（22）：25-26.

[5]張江鋒，覃曉，李酷，等. 大鼠肢體缺血再灌注不同時段相關炎性介質的表達[J]. 中外醫(yī)學研究,2011，9（2）：1-3.

[6]趙麗萍，汪福洲，錢燕寧. 氟比洛芬酯術后鎮(zhèn)痛對血漿細胞因子和應激反應的影響[J]. 臨床麻醉學雜志，2008, 24（8）:701-703.

[7]張海榮，曹璽，帥訓軍，等.阿芬太尼預處理對下肢缺血再灌注患者外周血白細胞介素-6、白細胞介素-10及其mRNA表達的影響[J]. 中國醫(yī)藥導報，2013，10（24）:106-108.

[8]張靜，崔蘇揚，汪小海，等.氟比洛芬酯注射液對消化道腫瘤手術后炎癥細胞因子表達的影響[J]. 臨床麻醉學雜志,2007,23(5):382-384.

[9]Zidek Z. Adenosine-cyclic AMP pathways and cytokine expression[J]. Eur Cytokine Net, 1999, 10（3）: 319-328.

[10]Fiebich BL, Hofer TJ, Lieb K. The non-steroidal anti-inflammatory drug tepoxalin inhibits interleukin-6 and alpha 1-anti-chymotrypsin synthesis in astrocytes by preventing degradation of I kappaB-alpha[J]. Neuropharmacology, 1999, 38（9）: 1325-1333.

[11]林云，張建成，陳方，等.氟比洛芬酯對局灶性腦缺血再灌注大鼠皮質磷酸化環(huán)磷酸腺苷反應元件結合蛋白表達的上調作用[J].中華實驗外科雜志,2013, 30(2):303-305.

[12]常潘,張瑞芹.氟比洛芬酯抗炎及免疫保護研究進展[J].中華實用診斷與治療雜志,2013,27(10):937-938.

（收稿日期：2014-03-21）

endprint

1.3觀察指標

分別于術前（T0）、止血帶放氣后30min（T1）、止血帶放氣后2h（T2）時采集靜脈血5mL，離心取血清 -20℃保存，采用雙抗體夾心ELISA法測定血清MDA、SOD、TNF-α、IL-6、IL-8濃度。

1.4統(tǒng)計學方法

應用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組內(nèi)比較采用重復測量設計的方差分析，組間比較采用單因素方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1三組患者一般資料和止血帶充氣時間比較

6例患者因止血帶使用時間< 60min，1例患者因止血帶使用時間>90min剔除本研究，其中C組3例，D1組2例，D2組2例。三組患者性別構成比、年齡、體重和止血帶使用時間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

表1 三組患者一般資料和止血帶充氣時間的比較(x±s)

2.2三組患者不同時間點血清SOD、MDA、TNF-α、IL-6、IL-8濃度的比較

三組患者術前血漿MDA、SOD、TNF-α、IL-6、IL-8 均處于低水平；三組患者在T1、T2時的MDA、SOD、IL-6、IL-8、TNF-α濃度低于T0時（P<0.05）；三組患者組內(nèi)在T1與T2時比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。在T1、T2時D1和D2組的MDA、SOD、IL-6、IL-8、TNF-α濃度低于C組（P<0.05）。D1和D2組在T1、T2時SOD、IL-6、IL-8、TNF-α濃度比較無統(tǒng)計學意義（P>0.05）血漿MDA濃度在T1和T2時D2組明顯低于D1組（P<0.05）。見表 2。

表2 三組患者不同時間點血清SOD、MDA、TNF-α、IL-6、IL-8濃度的比較(x±s)

注：與C組相同時間點比較差異具有統(tǒng)計學意義（aP <0.05）;與D1組相同時間點比較差異具有統(tǒng)計學意義（bP <0.05）；與T0比較差異具有統(tǒng)計學意義（cP <0.05）

3討論

對于下肢骨科手術來說，手術本身就是一種傷害性刺激，能夠引起外周組織釋放和生成多種化學和細胞因子，可激活炎性反應系統(tǒng)，使多種炎性因子釋放，其中包括TNF-α、IL-6、IL-8等。另外，止血帶引起的缺血再灌注損傷可使中性粒細胞、單核細胞經(jīng)血管內(nèi)皮遷徙增加，造成組織損傷，進一步刺激炎性因子釋放，從而對機體造成更大的影響。因此，適當應用抗炎性藥物治療，對缺血再灌注患者的恢復有重要的影響。氟比洛芬酯微球注射液是以脂微球為藥物載體的新型的非甾體類抗炎藥物，其脂微球可以選擇性地蓄積在炎癥組織及血管損傷部位，抑制前列腺素的合成及炎性因子的釋放，具有靶向治療作用[2]。大量氧自由基生成和炎性反應是導致肢體缺血再灌注損傷的主要病理生理機制[3]。氧自由基主要通過脂質過氧化對細胞造成損害，MDA是過氧化脂質的一類終末代謝產(chǎn)物，測定MDA含量可間接地反映氧自由基的代謝以及脂質過氧化引起的再灌注損傷的程度。SOD是生物體內(nèi)清除自由基的首要物質，它在清除氧自由基、防止氧自由基破壞細胞的結構和功能、保護細胞免受氧化損傷方面具有非常重要的作用[4]。有實驗證明，SOD在缺血再灌注后的表達隨時間的推移不斷升高，12h左右達到峰值[5]。本研究發(fā)現(xiàn)，各組T1~2點的MDA濃度與T0時比較明顯升高，說明止血帶所造成的缺血再灌注對機體的損傷確實存在，缺血再灌注后機體的氧化與抗氧化平衡失調，SOD的活性降低，自由基大量生成，從而對人體的細胞產(chǎn)生損害，不利于術后患肢的愈合。在T1~2時D1、D2組的SOD活性高于C組，而MDA濃度低于C組，D2組尤為明顯，可能與氟比洛芬酯的靶向性使藥物在炎癥部位聚集，從而起到保護細胞膜的作用有關。趙麗萍等[6]研究發(fā)現(xiàn)，氟比洛芬酯通過抑制PG的合成, 減輕炎癥反應, 降低炎性細胞因子的水平，有較好的平衡細胞因子作用。

TNF-α主要功能是產(chǎn)生局部炎癥, 引起異常的生理反應。IL-6和 IL-8是機體炎性反應中重要的促炎性細胞因子。IL-6有強烈的致炎活性，可直接作用于血管內(nèi)皮細胞，使其通透性增加，致使大量炎性滲出，而且IL-6在急性期水平可反映缺血再灌注后損傷的嚴重程度，可監(jiān)測缺血再灌注損傷的病程[7]；IL-8是炎癥介質，由單核巨噬細胞和血管內(nèi)皮細胞分泌，作為一種強特異性的中性粒細胞趨化因子，可促使中性粒細胞釋放細胞毒性產(chǎn)物，加重炎癥反應。張靜等[8]將氟比洛芬酯用于消化道腫瘤手術患者，發(fā)現(xiàn)其除能產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用外，還能明顯減少患者術后IL-6的產(chǎn)生，減輕炎性反應。體外研究提示，IL-6 的釋放與細胞內(nèi)環(huán)腺苷酸(cAMP)增加有關，PG可提高炎癥細胞內(nèi)的cAMP, 非甾體抗炎藥通過減少PG的生成, 從而抑制了IL-6的釋放[9],此外非甾體抗炎藥還可能通過抑制核因子-κB（NF-κB）的活化, 在轉錄水平抑制 IL-6 的生成[10]。氟比洛芬酯除經(jīng)以上途徑影響細胞因子合成與釋放，發(fā)揮免疫保護作用，研究發(fā)現(xiàn)，它還可通過TRPC6/CREB通路，明顯減輕大鼠局灶性腦缺血再灌注損傷[11]。

研究表明[12]，術前靜脈給予氟比洛芬酯注射液，對于全身麻醉下行后路脊柱手術的患者，可更好減少術后炎癥細胞因子IL-6的生成，促進抗炎因子IL-l0的釋放。本研究發(fā)現(xiàn)，在T1、T2時D1和D2組的IL-6、IL-8、TNF-α濃度低于C組；非甾體抗炎藥在鎮(zhèn)痛方面存在封頂效應，D1和D2組在T1、T2時IL-6、IL-8、TNF-α濃度比較無統(tǒng)計學意義，可能與氟比洛芬酯在抗炎方面也封頂效應有關，并不表現(xiàn)出隨著劑量增加抗炎效果加強。可見術中注射氟比洛芬酯，抑制了術中炎性因子 IL-6、IL-8、TNF-α釋放，D1、D2組患者炎性因子升高的幅度不大，降低了術后機體炎癥反應的程度。綜上所述，氟比洛芬酯通過抑制 PG 的合成, 減輕炎癥反應, 降低了炎性細胞因子水平，在平衡細胞因子方面起重要作用，從而減輕止血帶誘發(fā)肢體缺血再灌注損傷。

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（收稿日期：2014-03-21）

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