鎖骨鉤鋼板固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床觀察

陳作軍 馬云 孫桂紅

鎖骨鉤鋼板固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床觀察

陳作軍 馬云 孫桂紅

目的 研究鎖骨鉤鋼板固定在治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位中的臨床效果, 為臨床治療提供參考。方法 選取本院2013年1～6月的肩鎖關(guān)節(jié)脫位(TossyIII型)的患者42例, 均采用韌帶修補(bǔ)術(shù)和鎖骨鉤鋼板固定治療, 術(shù)后隨訪9個月并統(tǒng)計分析。結(jié)果 42例患者按照Karlsson療效評定標(biāo)準(zhǔn)隨訪統(tǒng)計,優(yōu)32例, 良9例, 有1例患者出現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)再次脫位, 但程度較輕。優(yōu)良率高達(dá)97.6%。結(jié)論 通過本院的報告分析, 鎖骨鉤鋼板固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位恢復(fù)好, 并發(fā)癥少, 復(fù)發(fā)率低, 療效值得肯定, 可以在臨床廣泛應(yīng)用。

鎖骨鉤鋼板；內(nèi)固定治療；肩鎖關(guān)節(jié)脫位

肩鎖關(guān)節(jié)脫位一般是因為肩部遭到直接的撞擊造成的,表現(xiàn)為疼痛、功能障礙、畸形等。TossyIII型肩鎖關(guān)節(jié)脫位是關(guān)節(jié)囊、肩鎖韌帶、喙鎖韌帶完全斷裂, 鎖骨遠(yuǎn)端完全移位,在醫(yī)學(xué)上基本一致的觀點是手術(shù)治療。本組研究的42例患者采取可吸收線韌帶修補(bǔ)術(shù)和鎖骨鉤鋼板固定治療, 取得了令人可喜的效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例選取于本院2013年1～6月的42例TossyIII型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的患者, 其中女19例, 男23例,年齡19～54歲, 皆因外傷所致：高處墜落跌傷10例, 騎跨運動傷18例, 交通意外傷11例, 其他外傷3例。左側(cè)脫位20例, 右側(cè)脫位21例。患者受傷到手術(shù)的時間間隔3 h～10 d,平均4.2 d。該組患者臨床表現(xiàn)均有患側(cè)肩部疼痛、活動困難、鎖骨外側(cè)端隆起, 檢查“琴鍵征”陽性, X線片示肩鎖關(guān)節(jié)完全分離。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 完善術(shù)前相關(guān)檢查如血常規(guī)、肝腎功、凝血機(jī)制、心電圖、X線片等, 了解患者的一般身體狀況、合并其他疾病情況, 告知患者及家屬手術(shù)必要性、危險性, 做好術(shù)前準(zhǔn)備。

1.3 手術(shù)治療 常規(guī)消毒, 用頸叢聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,患者取仰臥位, 墊高傷側(cè)肩, 頭偏向健側(cè)。沿肩鎖關(guān)節(jié)和肩峰外后側(cè)做L形長約7～11 cm切口, 切開皮膚, 剝離皮下組織、肌肉, 顯露肩鎖關(guān)節(jié)和鎖骨外側(cè)。首先清理關(guān)節(jié)內(nèi)血腫、破碎的關(guān)節(jié)軟骨、軟組織碎片等。選擇合適的鎖骨鉤鋼板,塑形, 將鋼板鉤緊貼肩峰后方下骨皮質(zhì)插入, 插入時一定要避開肩峰下關(guān)節(jié), 用3.5 mm螺釘固定。縫合喙鎖韌帶, 在喙突上方鎖骨上垂打孔2.5 mm, 取兩股2號可吸收線從喙突基底下方穿過, 向上穿過鎖骨孔, 復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)后拉緊縫線,打結(jié)。修復(fù)關(guān)節(jié)囊, 縫合肩鎖韌帶、肌肉, 傷口沖洗、止血、放置引流條, 依次關(guān)閉切口。

1.4 術(shù)后處理 常規(guī)抗炎治療, 24～36 h拔出引流條, 用三角帶懸吊保護(hù)3周, 術(shù)后3 d即可進(jìn)行功能鍛煉, 6周即可旋轉(zhuǎn)運動, 術(shù)后復(fù)查, 肩鎖韌帶、喙鎖韌帶、關(guān)節(jié)囊愈合后可取出鋼板、螺釘。

1.5 治療評價標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后隨訪, 根據(jù)Karlsson療效評定標(biāo)準(zhǔn)：活動正常, 肩可自由活動, 無疼痛, 肌力正常, X線片見肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位且間隙＜5 mm為優(yōu)；肩關(guān)節(jié)活動在90～180°,微疼痛, 肌力中度, X線片下其間隙在5～10 mm為良；肩鎖關(guān)節(jié)活動受限, 范圍＜90°, 疼痛明顯, 肌力差, X線觀察肩鎖關(guān)節(jié)脫位為差。

2 結(jié)果

本組結(jié)果顯示, 術(shù)后隨訪, 42例患者中, 32例術(shù)后恢復(fù)好, Karlsson療效評定為優(yōu), 9例為良, 僅有1例術(shù)后檢查恢復(fù)差, 仍有脫位現(xiàn)象, 需重新復(fù)位。優(yōu)良率為97.6%。

3 討論

肩鎖關(guān)節(jié)［1］是人體微動關(guān)節(jié)之一, 包括肩峰內(nèi)側(cè)、鎖骨肩峰端。鎖骨關(guān)節(jié)的位置淺表, 在受到直接外力時容易脫位, 外力的性質(zhì)、力度等不同, 引起肩峰關(guān)節(jié)損傷的程度也不同, 臨床上肩鎖關(guān)節(jié)脫位根據(jù)Tossy分類法［2］分為：I型：關(guān)節(jié)囊、肩鎖韌帶不完全破裂, 喙鎖韌帶完整, X線片檢查鎖骨輕度移位；II型：關(guān)節(jié)囊和肩鎖韌帶完全斷裂, 喙鎖韌帶可有牽拉傷, X線片檢查鎖骨外端上翹, 突起超過肩峰；III型：關(guān)節(jié)囊和肩鎖韌帶、喙鎖韌帶完全斷裂, X線顯示鎖骨遠(yuǎn)端完全移位。臨床表現(xiàn)為患處疼痛、腫脹, 鎖骨外側(cè)突出、畸形、活動障礙等, 需及時診斷并治療。

I型、II型肩鎖關(guān)節(jié)脫位損傷較輕, 只是累及關(guān)節(jié)囊及周圍韌帶, 并沒有完全斷裂, 因此現(xiàn)對于I型、II型常用保守治療［3］的方式, 主要是對癥治療, 即用三角帶懸吊保護(hù)1～3周, 止痛藥或冰敷等方法鎮(zhèn)痛, 3周疼痛緩解后進(jìn)行功能性鍛煉。也可采用Zero位固定治療, 還可用可調(diào)式外展架固定治療, 效果良好。

III型肩鎖關(guān)節(jié)脫位病情較嚴(yán)重, 維系關(guān)節(jié)穩(wěn)定的肩鎖韌帶、喙鎖韌帶、關(guān)節(jié)囊均被損傷嚴(yán)重, 且大多數(shù)患者合并骨折,保守治療困難, 臨床上基本一致采用手術(shù)治療。手術(shù)治療前積極完善相關(guān)檢查如血常規(guī)、肝腎功、心電圖、出凝血等,及時準(zhǔn)確了解患者一般身體狀況, 合并其他系統(tǒng)疾病者邀請相關(guān)科室會診以避免術(shù)中危險和術(shù)后并發(fā)癥。手術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的基本原則有：恢復(fù)原有的解剖位置關(guān)系, 關(guān)節(jié)間隙清理、修復(fù)受損韌帶、關(guān)節(jié)囊, 良好可靠的固定避免復(fù)發(fā),盡早進(jìn)行肩鎖關(guān)節(jié)功能鍛煉。

在以往的手術(shù)中, 常用的內(nèi)固定物有克氏針、鋼絲、螺釘?shù)? 克氏針和螺釘都是通過關(guān)節(jié)面固定, 對關(guān)節(jié)面損傷大,術(shù)后還可限制關(guān)節(jié)微動, 造成關(guān)節(jié)僵硬, 疼痛, 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。螺釘內(nèi)固定法術(shù)后關(guān)節(jié)活動受限產(chǎn)生應(yīng)力, 可導(dǎo)致螺釘松動, 松動或脫落的螺釘可能損傷周圍軟組織引起繼發(fā)性炎癥, 并發(fā)癥較多。克氏針的固定性差, 易發(fā)生退針、移位、滑脫等現(xiàn)象, 也可刺傷周圍軟組織, 而且該方法不能進(jìn)行早期功能鍛煉, 恢復(fù)期長。

與之相比, 鎖骨鉤鋼板具有絕對的優(yōu)勢。鎖骨鉤鋼板的原料是鈦合金, 塑形性良好, 形狀接近鎖骨關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)［4］,與周圍的組織具有良好的相容性和貼附性；鎖骨鉤鋼板鉤端光滑, 其獨特的結(jié)構(gòu)使術(shù)后可允許關(guān)節(jié)輕微活動, 減少并發(fā)癥促進(jìn)恢復(fù)；鎖骨鉤鋼板利用杠桿的原理將鎖骨壓在下面,可以防止因肌肉牽拉造成再次脫位, 固定性好, 為關(guān)節(jié)囊、韌帶、軟組織的修復(fù)提供了很好的環(huán)境；鎖骨溝干拌固定時,鉤端避開了關(guān)節(jié)面, 避免了對關(guān)節(jié)面的損傷, 減少了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生；術(shù)后患者可以早期進(jìn)行功能鍛煉, 加快了關(guān)節(jié)功能的恢復(fù), 減少了肌肉萎縮、關(guān)節(jié)強(qiáng)直等并發(fā)癥。

在國外, 鎖骨鉤鋼板在骨科的治療中已被廣泛應(yīng)用, 該鋼板的應(yīng)用的手術(shù)中作者應(yīng)該注意以下幾點問題：①手術(shù)時,如果遇到鋼板與骨質(zhì)貼合不滿意者, 應(yīng)預(yù)彎鋼板, 找到最合適的角度, 避免應(yīng)力過大導(dǎo)致術(shù)后骨折［5］或脫鉤；②手術(shù)時,關(guān)節(jié)腔中的血腫、組織殘片必須清理干凈, 以減少發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的可能性；③鋼板鉤端放置時應(yīng)該在肩鎖關(guān)節(jié)外,肩峰后方, 剝離周圍軟組織后再放置, 避免鉤端刺激軟組織引起疼痛, 選擇鋼板時注意鉤端大小, 以免鉤突過長刺傷周圍組織；④取鋼板一定要確定關(guān)節(jié)囊、肩鎖韌帶、喙鎖韌帶均已愈合, 一般情況下術(shù)后6～9個月較合適, 特殊患者可延期再取。

近年來, 我國許多醫(yī)院也相繼采用鎖骨溝鋼板來治療TossyIII型肩鎖關(guān)節(jié)脫位, 它的S型設(shè)計, 良好的可塑性, 獨特的與骨質(zhì)的嚴(yán)密貼附性, 固定后的穩(wěn)定性, 術(shù)后關(guān)節(jié)可微動性, 操作簡單等優(yōu)良性質(zhì)收到廣大患者及臨床醫(yī)師的歡迎。通過本院對42例患者的回顧性分析可以總結(jié), 鎖骨鉤鋼板固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位, 術(shù)后穩(wěn)定性固定性好, 可早期做恢復(fù)性鍛煉, 可避免關(guān)節(jié)面損傷, 并發(fā)癥少, 再次脫位幾率小,值得在臨床廣泛應(yīng)用。

［1］ 張大千, 陳磊, 方戴敏, 等.鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床應(yīng)用.中國修復(fù)重建外科雜志, 2005, 19(1):124-125.

［2］ 戴力揚, 沈磊, 等.AO/ASIF鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位.中國矯形外科雜志, 2008, 7(3):421-423.

［3］ 彭城, 胡春林, 李俊光, 等.鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位.中國醫(yī)藥報道, 2009, 5(17):134-135.

［4］ 劉艷杰, 陳云峰, 何洪濤, 等.肩鎖關(guān)節(jié)解剖學(xué)研究和臨床意義.實用骨科雜志, 2011(9):99-100.

［5］ 陳華, 孫輝.鎖骨鉤鋼板治療TossyIII型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的療效觀察.中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2010,5(8):142-143.

2014-03-11］

262603 山東省濰坊市臨朐縣五井中心衛(wèi)生院外科