40例難治性陰道分娩產后出血臨床治療分析

劉麗霞

40例難治性陰道分娩產后出血臨床治療分析

劉麗霞

目的 探討難治性陰道分娩產后出血的有效治療方法。方法 總結分析本院2006年3月～2013年11月發生的40例難治性陰道分娩產后出血病例, 按治療方法分為A、B兩組, A組為單純藥物治療組, B組為藥物治療+宮腔填塞組, 就陰道出血量及輸血率進行比較。結果 陰道出血量A組＞B組。結論 ①雙胎妊娠、胎盤粘連、巨大兒是難治性產后出血的高危因素。②宮腔填塞是治療難治性陰道分娩產后出血最行之有效的方法。

產后出血；宮腔填塞

難治性陰道分娩產后出血是產科工作者在臨床經常遇到的問題, 往往經多種藥物治療后, 陰道仍持續少量出血, 出血量達1000～2000 ml, 造成患者貧血, 甚至失血性休克, 需要輸血治療, 對患者的生命構成威脅, 增加患者患傳染病的風險和經濟負擔, 這是個比較棘手的問題, 值得探討。宮腔填塞是最古老的治療產后出血的方法, 本院常用于剖宮產產后出血的治療, 很多醫院因擔心隱性出血及好多醫生不會操作,已經廢棄使用。近年來, 本院應用宮腔填塞治療難治性陰道分娩產后出血取得良好療效, 為推廣使用, 現就本院的病例進行總結分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2006年3月～2013年11月陰道分娩共發生難治性產后出血40例, 產婦年齡20～40歲, 平均28.3歲, 孕周34～41周, 平均38.4周, 其中單胎25例, 雙胎15例,其中藥物治療組25例, 宮腔填塞15例。

1.2 方法

1.2.1 難治性陰道分娩產后出血的高危因素 本文40例中雙胎15例, 胎盤粘連12例, 巨大兒9例, 子宮畸形2例, 產程停滯2例。

1.2.2 兩組治療方法出血量及輸血率比較 A組25例, 出血量1000～1500 ml的10例, 1500～2000 ml的15例, 輸血18例, 輸血去白紅細胞懸液2 U的7例, 輸去白紅細胞懸液4～6 U的11例, 輸新鮮冰凍血漿800～1200 ml的11例, 輸血率達72%。B組15例, 出血量800～1000 ml的12例, 1000～1200 ml的3例, 輸血5例, 輸血量均為去白紅細胞懸液2 U, 輸血率33.3%。

1.2.3 結果 雙胎妊娠、胎盤粘連、巨大兒是難治性產后出血的高危因素；宮腔填塞組出血量明顯少于藥物治療組,輸血量及輸血率明顯小于藥物組, 治療費用小于藥物組。

2 討論

2.1 難治性陰道分娩產后出血的高危因素 近年來隨著性生活年齡的提前, 但避孕方法未普及, 意外懷孕增多, 人工流產率明顯增加, 胎盤粘連率增加；近年隨著助孕技術的提高, 多胎妊娠及子宮畸形妊娠率增加；由于生活水平的提高及孕期得不到正確的營養指導, 巨大兒的發生率明顯增加、產程延長等, 都是產后出血的高危因素。

2.2 治療方法

2.2.1 藥物治療 本院常規建立靜脈通道, 在胎兒娩出后立即給予縮宮素10 U入壺, 10 U加入液體靜脈滴注, 有高危因素的給予卡前列甲酯栓1 mg舌下含服, 胎盤娩出后經按摩子宮仍活動性出血者, 給予垂體后葉素6 U宮頸注射(高血壓及心臟病禁用)等治療, 陰道仍活動性出血, 出血量達800 ml, 立即給予宮腔填塞。

2.2.2 宮腔填塞 宮腔填塞的指征：①藥物治療效果差。②貧血患者若出血多可盡早填塞。③無藥物治療條件者。④DIC患者估計短時間能糾正著, 也可作為下級醫院DIC患者轉診過程中的止血措施。禁忌證：羊水栓塞DIC、凝血功能障礙。方法：將無菌特制紗條寬6～8 cm、長3～5 m、4～6層脫脂紗布條(無特制紗條的可用5～6條無菌繃帶相疊使用)用甲硝唑水浸濕, 助手在腹部固定子宮, 術者左手放于宮頸口指引, 右手用卵圓鉗將紗條自宮底從左到右再從右到左排列, 從內向外填緊宮腔, 壓迫止血［1］。因宮口松弛為防紗條脫落可將陰道上1/3填塞, 同時可壓迫子宮動脈下行支解決下行支引起的出血, 術后常規留置尿管防止尿潴留。注意不留空隙以免引起隱性出血。術后處理：①在腹部畫出子宮輪廓, 密切觀察宮底有無上升, 及時發現隱性出血。②給予縮宮素10 U, q 4～6 h, im促進子宮收縮。③抗生素預防感染。④觀察生命體征及陰道出血情況。⑤紗條24 h取出, 取出前靜脈滴注縮宮素10～20 U, 卡前列甲酯栓1 mg舌下含化, 取出時動作宜輕柔、緩慢。本院治療20例無一例發生術后出血及感染, 療效確切。

2.2.3 手術縫合 對于子宮下段收縮差、子宮動脈下行支引起的出血, 用兩把組織鉗或卵圓鉗鉗夾宮頸前后唇并向下牽引, 于宮頸兩側用可吸收線平穹窿處各橫行縫合一針, 進針深度約0.5 cm［2］。有報道經陰道宮頸環形縫合治療子宮下段出血, 方法是常規消毒外陰、陰道后暴露宮頸用1-0可吸收線自宮頸2點進針, 4點出針, 打結；1點進針, 11點出針,打結；10點進針, 8點出針, 打結；7點進針, 5點出針, 打結；使4針縫線整體呈環形, 縫針盡量靠近陰道前后穹窿, 不穿透黏膜［3］。可能解決部分出血, 療效不確切, 可以嘗試一下。總之, 藥物治療+宮腔填塞是治療難治性陰道分娩產后出血最行之有效的辦法, 能有效減少出血量及輸血率。近年來, 隨著卡前列氨丁三醇(欣母沛)進入臨床, 宮縮乏力引起的難治性產后出血減少, 但欣母沛價格昂貴, 目前仍未普及,對有開放血管、欣母沛治療無效的病例, 特別適用于子宮下段收縮不好引起的出血及對偏遠地區、經濟不發達地區、下級醫院向上級醫院轉診使用, 宮腔填塞不失為一種廉價、方便、有效的治療方法。臨床醫生可根據本地的實際情況及條件靈活運用, 保障患者的安全, 盡量減少患者的醫療費用。

［1］ 樂杰.婦產科學.第7版.北京:人民衛生出版社, 2008:207.

［2］ 李力, 易萍.產后出血及其臨床救治.中國實用婦科與產科雜志, 2011, 27(2):99-102.

［3］ 王培萍, 趙桂花, 岳玲, 等.經陰道宮頸環形縫合救治前置胎盤剖宮產術后大出血1例.中國實用婦科與產科雜志, 2011, 27(1):74.

2014-03-19］

454000 河南省焦作市婦幼保健院