胰腺損傷的診治

全昌銀 張宜江 楊衛兵

胰腺損傷的診治

全昌銀 張宜江 楊衛兵

目的 探討胰腺損傷的診斷及外科處理。方法 回顧本院10年來收治的胰腺損傷患者30例, 28例行手術治療。結果 治愈25例, 治愈率83.3%。6例發生并發癥, 其中胰漏4例, 腹腔膿腫1例, 胰腺假性囊腫1例。死亡5例, 死亡率16.6%。結論 對胰腺損傷無合并腹部其他臟器損傷的患者早期診斷困難, 除密切觀察腹部體征, 12～24 h內血尿淀粉酶、腹部超聲或CT動態觀察至為重要。胸腰椎損傷的患者應常規檢查排除胰腺損傷, 所有腹部損傷需剖腹探查術的患者, 術中應常規探查胰腺, 以避免漏診。對不同程度、類型損傷采取合適的手術方式, 力求簡捷有效。術后應保持引流通暢, 積極防治并發癥。

胰腺損傷；診斷；治療；策略探討

回顧本院10年來共收治胰腺損傷患者30例, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院普外科2002年1月～2013年1月收治的30例胰腺損傷患者, 其中：男23例, 女7例；年齡19～65歲,平均39.6歲, 閉合性損傷27例, 開放性損傷3例。合并腹部其他臟器損傷的有20例, 其中合并肝破裂9例, 脾破裂16例,胃腸道損傷19例, 腹膜后血腫8例, 腎挫裂傷6例, 膀胱損傷3例。無合并腹部其他臟器損傷的胰腺損傷10例。本組30例中合并胸腰椎損傷6例。

1.2 胰腺損傷部位及分級 胰腺損傷部位：胰頭2例, 胰體14例, 胰尾5例, 胰頭體5例, 胰體尾4例。按照1990年美國創傷外科協會臟器損傷分級委員會提出的胰腺損傷分級標準：Ⅰ級, 2例；Ⅱ級, 18例；Ⅲ級, 5例；Ⅳ：4例；Ⅴ級：1例。

1.3 臨床表現及診斷 依據合并腹部其他臟器損傷的20例患者均于外傷后24 h內因低血壓或休克, 局限性或彌漫性腹膜炎行剖腹探查術, 其中術前16例超聲或(和)CT檢查, 術前提示胰腺損傷10例, 其余均于術中探查確診。無合并腹部其他臟器損傷的10例, 24 h內確診3例, 24～72 h內明確診斷7例, 其中2例保守治療。

1.4 治療方法 對腹腔內多臟器損傷患者, 先盡快控制出血, 抗休克, 再處理存在的空腔臟器穿孔或破裂。胰腺損傷的救治：28例患者行手術治療, 2例保守治療。其中單純裂傷縫合、減壓、引流9例。胰尾切除7例, 胰體尾切除9例,胰十二指腸切腸修復加憩室化手術5例。術中置多根橡膠管引流, 常規置空腸營養管, 術后抑制胰液分泌、營養支持治療等。

2 結果

治愈25例, 治愈率83.3%。6例發生并發癥, 其中胰漏4例, 腹腔膿腫1例, 胰腺假性囊腫1例。死亡5例, 死亡率16.6%。其中死于術中3例, 死亡原因為腹膜后廣泛血腫、肝脾腎胰嚴重挫傷、血氣胸、腦外傷、DIC。術后死亡2例,其中1例死于膿毒血癥, 1 例死于創傷性休克后多器管功能障礙綜合征。

3 討論

3.1 診斷胰腺位于腹膜后, 位置較深, 損傷后出血、胰液經常局限于腹膜后或網膜囊內, 腹膜炎表現不典型, 同時常合并其他臟器損傷, 因而術前確診率低。

3.1.1 病史及體檢充分了解受傷機制, 仔細判斷受傷部位。胰腺損傷有一定的隱匿性, 少數患者早期臨床表現與損傷的程度不成比例, 入院初時腹痛不明顯, 但在保守治療過程中腹痛進行性加劇, 逐漸出現腹膜炎。曾收治1例胰體部嚴重挫裂傷的患者, 傷后立刻入院, 查體僅有上腹部深壓痛, 傷后24小時, 腹痛及壓痛持續加重, CT提示胰腺體部腫大, 才行手術探查。有胸椎、腰椎骨折的患者要高度警惕合并胰腺損傷的可能, 對有意識障礙的外傷患者, 常規申請腹部的超聲或CT等輔助檢查, 以排除腹部閉合性損傷。

3.1.2 輔助檢查腹部外傷后查血尿淀粉酶明顯升高, 可作為胰腺損傷的重要依據, 對上腹部外傷的患者應行常規血、尿淀粉酶檢查, 超聲檢查顯示直接征象, 包括腺體局部回聲減低、中斷、假性囊腫, 或為小網膜囊積液等間接征象。楊連奧等［1］報道術前胰腺損傷的超聲誤診率為60%。CT提示胰腺內出血、水腫, 胰腺增粗是胰腺挫傷的直接征象［2］；胰腺外形不連續、平掃或增強時垂直胰腺長軸的低密度、線條狀影是胰腺斷裂的直接征象。胰周積液、網膜囊積血積液,腎前筋膜增厚, 腹腔積液是胰腺損傷的間接征象。Comez等［3］提出, 對于生命體征平穩的患者均應將CT列為常規檢查。董江寧等［4］認為胰腺斷裂具有特征性的CT表現。血尿淀粉

酶、腹部超聲或CT動態觀察至為重要。

3.1.3 剖腹探查仍然是診斷胰腺損傷首要可靠方法［5］。在剖腹探查術中常規探查胰腺是早期發現和避免漏診胰腺損傷的關鍵。而不是依上腹部后腹膜有積氣、積液和血腫來選擇

性探查胰腺。

3.2 手術處理

3.2.1 Ⅰ級和Ⅱ級損傷 應清除壞死的胰腺組織及血腫,確切止血后放置外引流。

3.2.2 Ⅲ級損傷 常行胰腺近側端清創縫合封閉、遠側端胰腺切除、胰床置管引流術。

3.2.3 Ⅳ級損傷 若損傷部位靠近胰體尾切除遠端胰腺、縫扎斷端, 若損傷部位靠近胰頭體部縫扎近側胰腺, 遠側與

空腸行 Roux-en-Y 吻合。

3.2.4 Ⅴ級損傷 胰頭部嚴重毀損傷, 死亡率高達30%～40%,對此類損傷或十二指腸可根據具體情況采用十二指腸憩室化手術或胰頭十二指腸切除術。

3.2.5 充分引流 充分有效地引流能減少并發癥的發生。引流原則是低位、多處、通暢、捷徑。可置于小網膜囊、胰腺創面、肝下間隙、膈下間隙、結腸旁溝、盆腔等處。若發生胰瘺, 多在4周內自愈, 少數流量大的胰瘺可能需引流數

月。本組1例術后發生胰瘺, 最大流量1000 ml/d, 經持續引

流達20周, 輔以生長抑素, TPN和胰腺局部小劑量的放療得以痊愈。

［1］ 楊連奧, 黃耿文, 黃建華, 等.21例胰腺損傷的診治經驗.中華創傷雜志, 2001, 17(9):563.

［2］ 何紹強, 隋如新.閉合性腹部外傷致胰腺損傷的CT診斷(附15例報告).醫學影像學雜志, 2006, 16(3):261.

［3］ Comez MA, Besson M, Scotto B, et al.MR imaging in the evaluation of blunt pancreatic trauma.J Radio, 2004, 85(4):414-417.

［4］ 董江寧, 孔學英, 姚金龍.閉合性腹部外傷性胰腺斷裂的CT表現.中華放射學雜志, 2006, 40(12):1295-1298.

［5］ 霍紅軍, 張杰, 彭海峰, 等.胰腺損傷的診斷與救治-附69例臨床分析.中國急救醫學, 2008, 28(5):412-414.

2014-03-21］

443000 三峽大學人民醫院宜昌市第一人民醫院普外科