Z-Plate在脊柱系統(tǒng)治療脊柱椎體爆裂性骨折

王雪冰

Z-Plate在脊柱系統(tǒng)治療脊柱椎體爆裂性骨折

王雪冰

目的 評(píng)估Z-Plate鋼板治療胸腰骨折中的作用, 10例胸腰椎骨折行前路減壓, 植骨融合Z-Plate固定。方法 對(duì)10例椎體爆裂性骨折患者行前路椎管減壓、植骨, 并采用Z-Plate鈦鋼板內(nèi)固定系統(tǒng)前路固定。結(jié)果 10例患者隨訪12～14個(gè)月, 無(wú)一例患者出現(xiàn)術(shù)后神經(jīng)功能惡化, 不全癱瘓、完全癱瘓(損傷時(shí)間＜24 h)全部恢復(fù)。無(wú)后遺腰背部疼痛、無(wú)繼發(fā)脊髓損傷、無(wú)螺釘斷裂、脫出等并發(fā)癥。結(jié)論 Z-Plate鋼板是一種療效可靠的脊柱骨折前路內(nèi)固定系統(tǒng), 固定效果良好, 尤其是對(duì)有脊髓、神經(jīng)損傷的爆裂性胸腰椎骨折是最佳方法。

Z-Plate鋼板；胸腰椎骨折；前路減壓

胸腰椎骨折, 常伴有脊髓、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。特別是胸腰椎爆裂骨折, 常常破壞脊柱前中柱, 為不穩(wěn)定骨折。常常需要內(nèi)固定且同時(shí)減壓手術(shù)治療。傳統(tǒng)的椎弓根內(nèi)固定手術(shù)往往合并減壓不充分, 往往不能取出脊髓前方致壓物。融合階段過(guò)多, 術(shù)后糾正角度丟失等并發(fā)癥。所以對(duì)于嚴(yán)重的脊柱骨折, 如爆裂骨折, 不論是否伴有神經(jīng)功能損害, 均建議行前路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)。此骨折致壓物來(lái)自脊髓前方(而后路內(nèi)固定及減壓無(wú)法解決)經(jīng)前路手術(shù)成為這類骨折最佳方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組10例患者, 男8例, 女2例, 年齡20～50歲, 其中有4例患者有神經(jīng)損害表現(xiàn)。

1.2 手術(shù)方法 全麻后患者取側(cè)臥位, 根據(jù)骨折部位行經(jīng)胸腹膜后或胸膜外膜后入路, 從椎體側(cè)前方暴露傷椎及其上下鄰椎。盡可能的保留原椎體尤其是椎體前緣(前架), 這樣可減少后凸畸形。首先于其上下椎體后上角、后下角分別置入兩枚螺栓, 具體方法先用手鉆鉆孔, 入點(diǎn)為椎體后壁前8～10 mm, 上椎體上終板8～10 mm或下椎體下終板之上方8～10 mm, 鉆入后微向前傾10°用攻絲攻到椎體對(duì)側(cè)壁, 然后置入螺栓。撐開(kāi)器械與二螺栓適當(dāng)縱向撐開(kāi), 有利于恢復(fù)正常高度與矯形, 然后置入植骨塊, 經(jīng)過(guò)二螺栓插入安放相應(yīng)長(zhǎng)度鈦板, 放置螺母并部分?jǐn)Q緊, 暫時(shí)固定螺栓—鈦板再以相應(yīng)器械行二螺栓間總向加壓, 使植骨塊嵌入緊密, 而后完全擰緊螺母。術(shù)后臥床1個(gè)月。

2 結(jié)果

所有患者神經(jīng)功能完全恢復(fù), 達(dá)解剖復(fù)位。

3 討論

①在不完全截癱患者獲得80%～100%神經(jīng)功能改善率,脊髓圓錐損傷者半數(shù)恢復(fù)了大小便控制能力, 晚期手術(shù)也常有效。在前路減壓的同時(shí), 可行椎間植骨融合及內(nèi)固定術(shù)以重建脊柱穩(wěn)定性, 還可以矯正駝背畸形。術(shù)后神經(jīng)癥狀加重者, 因?yàn)榍奥肥侵币曄虏僮? 術(shù)中不需要牽動(dòng)硬脊膜囊, 并能保證減壓的徹底性。CT掃描證實(shí)椎管徑在術(shù)后均能恢復(fù)正常, 不至殘留椎管狹窄。②前路與后路手術(shù)相比, 前路有更多的優(yōu)點(diǎn)；可縮短手術(shù)時(shí)間, 減少失血量, 不必更換體位再次消毒, 減少患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。前路手術(shù)不僅能在直視下徹底清除突入椎管內(nèi)的骨折塊和破碎的椎間組織, 還能通過(guò)內(nèi)固定系統(tǒng)對(duì)上下鄰椎進(jìn)行撐開(kāi)恢復(fù)脊柱失狀面畸形, 并通過(guò)植骨塊的支撐作用防止晚期失狀面矯正丟失, 體外生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)也證明了前路內(nèi)固定系統(tǒng)的穩(wěn)定性, 而后路經(jīng)椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)固定節(jié)段過(guò)多, 減壓不充分, 不能將椎管內(nèi)骨塊間盤取出。尤其是后路錐板切除減壓術(shù)不適用于多數(shù)截癱病例。③胸腰爆裂骨折造成椎體崩緊、塌陷、椎管受壓和脊柱不穩(wěn)。治療目的：一是恢復(fù)和擴(kuò)大受損的椎管徑,為脊髓神經(jīng)恢復(fù)創(chuàng)造條件；二是矯正脊柱畸形, 恢復(fù)壓縮椎體高度和脊髓正常序列；三是重建脊髓的穩(wěn)定性, 使患者早期活動(dòng)減少并發(fā)癥, 并為全面康復(fù)訓(xùn)練創(chuàng)造條件, 前路手術(shù)在直視下切除致壓物, 達(dá)到椎管前方的完全減壓, 再損傷脊髓神經(jīng)的可能性小, 能為神經(jīng)功能的恢復(fù)創(chuàng)造條件。在爆裂骨折中椎體后方骨折塊以及間盤有一部分是向后移位并進(jìn)入椎管。由于影像學(xué)檢查的進(jìn)步, 特別是CT、MRI的應(yīng)用, 使人們確信脊柱骨折中脊髓神經(jīng)所受打擊大多來(lái)自硬脊膜前方。④Z-Plate鋼板上有加壓和撐開(kāi)的滑動(dòng)槽, 上鋼板時(shí)通過(guò)撐開(kāi)可糾正椎體變扁所至的后凸畸形, 植骨時(shí)對(duì)植骨處進(jìn)行加壓使固定節(jié)段有良好的穩(wěn)定功能。能夠直接固定植骨塊,避免骨塊移位, 脫落進(jìn)一步促進(jìn)植骨融合。有效地增加融合節(jié)段的穩(wěn)定性, 有助于植骨的融合, 便于早期活動(dòng), 避免后期的并發(fā)癥。

4 操作要點(diǎn)及注意事項(xiàng)

①切除傷椎時(shí)骨質(zhì)滲血較多, 應(yīng)暴露骨折椎與上下各一正常椎體, 使術(shù)野清晰、寬敞。結(jié)扎血管, 明膠海綿填塞壓迫止血, 經(jīng)常沖洗傷口, 或反撐切口及壓迫止血的方法。②后方螺釘進(jìn)針點(diǎn)很關(guān)鍵, 胸椎的界限為肋骨小頭凹, 腰椎為橫突前一橫指, 否則有誤入椎管而損傷脊髓。③螺釘以擰過(guò)對(duì)側(cè)椎體骨皮質(zhì)1個(gè)螺紋為佳。否則過(guò)深可能造成副損傷；過(guò)淺固定不確切。④術(shù)后臥床時(shí)間據(jù)患者脊柱穩(wěn)定性決定,若骨質(zhì)疏松, 脊柱三柱均受損傷者, 過(guò)早起床對(duì)植骨愈合有一定的影響, 可能發(fā)生內(nèi)固定失敗。作者的經(jīng)驗(yàn)是此類患者應(yīng)臥床3個(gè)月, 起床前應(yīng)拍片, 據(jù)植骨愈合的狀態(tài)決定離床活動(dòng)的時(shí)間。⑤前路鋼板(內(nèi)固定物)應(yīng)在適當(dāng)時(shí)間取出,脊柱長(zhǎng)期的穩(wěn)定仍有賴于椎體本身生物學(xué)穩(wěn)定的建立, 任何內(nèi)固定物都只能起臨時(shí)輔助作用, 為骨折愈合提供條件。而內(nèi)固定物會(huì)逐漸出現(xiàn)降解和疲勞, 都將發(fā)生疲勞斷裂。故作者認(rèn)為前路鋼板據(jù)骨折類型應(yīng)在12個(gè)月以上取出是必要的。⑥前路較后路操作有一定的難度, 術(shù)者應(yīng)警惕各種手術(shù)合并癥的發(fā)生, 術(shù)前復(fù)習(xí)相關(guān)解剖知識(shí), 仔細(xì)研讀片子, 避免副損傷。

2014-03-07］

132000 吉林省結(jié)核病醫(yī)院骨科