兩種術式治療老年結膜松弛癥的對比

駱 瑋 車慧欣 葛繼輝

(遼寧醫學院附屬第三醫院，遼寧 錦州 121000)

結膜松弛癥是老年人常見的眼病，當前的主流觀點是手術治療，結膜新月形切除術是常見的治療CCh的手術方法，雙極電凝術式近些年新發展起來的一種術式。本文對結膜新月形切除術和雙極電凝術2種術式進行比較。

1 資料與方法

1.1一般資料 自2011年3月至2012年4月我科室收治結膜松弛癥患者共60例(60只眼)，其中男24例，女36例，年齡52～88歲，平均(71.2±7)歲。全部患者符合結膜松弛癥診斷標準〔1，2〕，根據結膜松弛癥分級標準〔1，2〕：Ⅱ級21只眼，Ⅲ級30只眼，Ⅳ級9只眼。按隨機數字表發分為兩組，即A組(結膜新月形切除術)和B組(雙極電凝術)，每組30只眼。A組男12例，女18例，平均年齡63.54歲，平均國際眼表面疾病指數(OSDI)為21.37分；B組男12例，女18例，平均年齡64.11歲，OSDI為19.21分。60例手術均由同一醫師完成。兩組患者術前基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術方法 結膜新月形切除術治療方法：0.5%愛爾卡因結膜囊表面麻醉，麻醉起效后，清洗結膜囊、消毒，開瞼器開瞼，無齒鑷夾提起松弛的結膜，估算好切除的范圍，然后在角膜下方距離角膜緣5 mm以后的球結膜處，按照角膜緣的弧度半月形切除松弛的結膜，采用10-0的縫線連續縫合。手術結束后應用慶大霉素稀釋液沖洗結膜囊，結膜囊內涂用氧氟沙星眼膏，紗布包扎眼球〔3〕。術后第1天開始用氟米龍眼液，連用7 d，術后7 d拆線。雙極電凝術治療方法：0.5%愛爾卡因滴眼麻醉，常規消毒，開瞼器開瞼。無齒鑷夾提起松弛的結膜，估算好切除的范圍，按照角膜緣弧度在松弛的結膜處電凝標記8～12個點，根據不同的筋膜厚度和松弛成俗采取不同的電凝能量和時間，電凝后結膜蒼白、凝固，松弛的結膜皺褶消失。手術結束后結膜囊內涂氧氟沙星眼膏，紗布包扎。術后第1天開始用氟米龍眼液，連用7 d。

1.3指標評價

1.3.1眼部癥狀評價標準 采用OSDI積分法對患者行眼部癥狀問卷調查〔4〕。根據結膜松弛癥流行病學調查出現的次數作為癥狀的評價〔5〕：眼干澀；視疲勞；眼異物感；視物模糊；眼紅；淚溢；畏光；眼疼痛；眼癢。每項的積分按癥狀持續時間計算，全部時間均有癥狀為4分，大部分時間評分為3分，12時間為2分，小部分時間為1分，全部時間均為出現癥狀為0分。術后2、4、8 w詢問患者中術后癥狀改善情況。

1.3.2結膜松弛程度評價 術后第2、4、8周在裂隙燈顯微鏡下觀察松弛結膜的切除情況。結膜完全切除為0級，仍有殘留者根據分級標準分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級，每級1分〔6〕。

1.3.3淚河和淚膜破裂時間(BUT)的檢測 觀測淚河的高度，淚河高度<0.3 mm或者淚河不全、斷裂、干涸為異常。20 g/L熒光素滴眼，連續3次測定BUT，取平均值。術后2、4、8 w測定淚河和BUT并記錄。

1.4術后并發癥比較 依照結膜松弛癥手術中常見的并發癥：松弛的結膜殘留；手術創面感染；結膜囊變淺、結膜切除過多，影響眼球運動；創面部位有疤痕隆起；創面縫合線不平整；手術創面裂口。術后出現1個并發癥記1分，分數越高表明術后并發癥嚴重，手術難度大。并于術后2、4、8 w在裂隙燈顯微鏡下觀察并發癥的情況〔7〕。

2 結 果

2.1兩組手術時間比較 A組手術平均手術時間為(21.34±6.78)min，B組手術平均時間為(11.21±3.45)min，B組時間明顯少于A組(t=12.89，P<0.01)。

2.2兩組患者術后眼部癥狀比較 兩組患者術后2 w時相比術前具有較明顯的眼部癥狀，OSDI積分均較高(P<0.01)，A組癥狀多于B組；4、8 w后OSDI積分均較術前低，眼部癥狀減輕(P>0.05)。見表1。

2.3兩組患者術后松弛結膜比較 兩組患者術后松弛結膜殘留不具有統計學差異(P>0.05)。

2.4術后淚河和BUT 術前60例眼淚河均不正常，術后2 w時A組和B組淚河分別為56.67%(17/30)、60%(18/30)；4周時分別為83.33%(26/30)、83.33%(26/30)；8 w時分別為90.00%(27/30)、93.33%(28/30)。兩組患者2～8 w，患者淚河正常的比例呈逐漸增高趨勢，但兩組在2、4、8 w時相比均無統計學意義(P>0.05)。術前兩組BUT≥10 s的例數均為5例，A組和B組術后2 w分別為9、10例；4 w時分別為13、14例；8 w時分別為16、17例。兩組患者從2～8 w，患者淚河正常的比例呈逐漸增高趨勢，但兩組在2、4、8 w時相比均無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組患者術后2、4、8 w時OSDI的比較分)

2.5兩組患者術后并發癥比較 術后2 w時B組眼部刺激癥狀明顯，2 w后逐漸減輕，兩組其他并發癥比較均無統計學意義(P>0.05)；4 w時,兩組并發癥積分相同；8 w時差異有統計學意義(P<0.05)，B組積分少于A組。

3 討 論

結膜松弛癥的發病機制非常復雜，是由多種因素共同作用的結果〔7〕。在外部因素的作用下，球結膜、瞼緣和淚液失去平衡，眼表的自動反饋調節系統受到影響，導致眼表淚液的動力、靜力學異常。淚液中的酶類和蛋白質分泌異常，球結膜中彈力纖維減少、膠原纖維溶解，在閉眼時下瞼緣張力過高，下瞼緣向上推擠球結膜，導致松弛的結膜堆積在內、外眥之間和下瞼緣以上，形成皺褶，影響淚液的流動等，造成眼部出現干燥、上皮角化和淚液不能流到淚湖等。杯狀細胞主要分泌黏蛋白，而黏蛋白是淚液的重要成分，分泌減少時會影響眼的功能，研究發現〔8〕，結膜的杯狀細胞隨著結膜松弛癥病情的加重而減少，并有形態和顯微結構的異常。

當前藥物治療主要是對癥治療，不能根治，眼部干澀時可給予滴眼液，眼部有癢感時可給予抗組胺類藥等。手術方法有結膜新月形切除術、結膜梯形切除術、結膜鞏膜縫線固定術、眼輪匝肌移位縮短術、結膜松弛癥定量定位切除術、結膜切除羊膜移植術和雙極電凝術，其中結膜縫線固定術對輕、中度結膜松弛癥治療效果好，而重度效果差。應用結膜梯形切除術要注意，患者如有角膜緣干細胞功能障礙應慎用此種治療方法，因其有損傷角膜緣的可能性。結膜松弛癥定量定位切除術主要適用于手術經驗不足的醫師。結膜鞏膜縫線固定術雖然效果滿意，但有手術時間長，并發癥多等缺點〔9〕。

結膜新月形切除術已成為當前治療結膜松弛癥的主要手術方法〔10～12〕，結膜新月形切除術切除松弛的結膜后，淚河的解剖恢復正常，使淚液排出通暢，眼部的刺激癥狀也被解除。但因結膜后松弛變薄，開瞼后結膜位置容易移動，以致醫師很難準確切除估計的范圍，當結膜切除過大時，術后容易發生裂口，增加延遲愈合和感染的機會，當切除過少時又容易復發，而且還可能由于結膜切除過多而損傷到下穹窿的功能導致眼球運動功能下降，甚至影響到角膜。雙極電凝術通過引起松弛結膜的炎癥反應，使其瘢痕化、緊張收縮，解除了下瞼緣上堆積的結膜，從而達到治療效果。

綜上，兩種術式在治療效果、并發癥方面相差無幾，而雙極電凝切除術具有手術時間短、簡單、不需進手術室等優點，但其明顯的缺點是術后眼部短時間內刺激癥狀重。本研究的不足是樣本量小，隨訪時間短，二者遠期療效、并發癥等未知。

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