老年糖尿病患者術后認知功能障礙與圍術期炎性反應的關系及危險因素

曹詠梅 陳 靜 李 萍 黃娟麗 張 璇

(嘉興市嘉善縣第一人民醫院，浙江 嘉興 314100)

術后認知功能障礙(POCD)是一種多發于老年患者術后的神經系統并發癥，最早發現于心臟手術后。近年研究〔1〕顯示，非心臟手術患者中，POCD也存在較高的發病率。研究〔2〕顯示，老年非心臟手術患者術后POCD的發生可能與手術麻醉、圍術期狀態等多種因素有關。隨著我國人口老齡加劇，POCD發生率明顯提升。但目前對于POCD的發病機制和病因均不清楚，缺乏統一的診斷方法和判斷標準。因此，深入研究POCD的診斷、預警、治療等具有重要意義。本文旨在探討非心臟手術老年2型糖尿病(T2DM)患者發生POCD的危險因素及其與圍術期炎性反應的相關性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2011年9月至2012年9月在本院胸外科、普外科、骨外科、肝膽外科和泌尿外科擇期進行非心臟大手術的老年T2DM患者59例，根據術后1 d內是否發生POCD分為POCD組(28例)和非POCD組(31例)。入選對象均符合2009年美國糖尿病學會對T2DM的診斷標準，年齡≥60歲；接受非心臟手術，美國麻醉醫師學會分級Ⅰ～Ⅱ級；自愿配合本次研究，簽署知情同意書。排除標準：(1)未能完成認知功能評定和隨訪的患者；(2)簡易智能狀態量表(MMSE)評分<22分；(3)合并嚴重肝腎功能障礙，有嚴重聽力、視力障礙無法研究者正常交流；(4)手術時間>3 h，術中出血量>800 ml；(5)手術效果不理想，即刻再次手術者。兩組患者術前的血常規、凝血功能、肝腎功能檢查無統計學差異(P>0.05)，年齡、DM年限、術中出血量之間差異有統計學意義(P<0.05)，性別構成比、受教育年限、術前MMSE評分、維持麻醉情況、手術時間、術后蘇醒時間兩組間差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

1.2認知功能評定 采用MMSE評分方法在術前和術后4～7 d對兩組患者進行評定。詢問患者包括姓名、時間、注意力、定向力、計算力等10項問題，每項問題0～3分，總分30分，對患者的認知功能進行定量評價。判斷標準：與術前相比，術后MMSE評分差值≤2分判斷為POCD。

表1 兩組患者一般臨床資料對比

1.3指標測定方法 術前和術后1 、6 h分別取兩組患者頸內靜脈血4 ml，凝固后離心，收集上層血清，放于-80℃保存，應用酶聯免疫吸附(ELISA)法檢查測圍術期患者炎性指標，其中包括：白細胞介素(IL)-1β、IL-6、腫瘤壞死因子(TNF)-α、C反應蛋白(CRP)。兩組患者于晨醒10 min之內無菌抽取空腹靜脈血7～9 ml，凝固之后離心，乙二胺四乙酸抗凝后待檢。當日測定兩組患者的空腹血糖(FPG)、空腹胰島素(FINS)、糖化血紅蛋白(HbA1c)，于患者餐后2 h測血糖水平(2 h PG)。計算出胰島素抵抗指數(HOMA-IR)= FPG×FINS/22.5。

2 結 果

2.1圍術期炎性指標對比 POCD組術后1、6 h的血清IL-1β、IL-6水平明顯高于術前，非POCD組術后1、6 h僅 IL-6水平明顯高于術前(均P<0.05)；POCD組術后1 h的血清IL-1β和術后6 h的血清IL-6水平明顯高于非POCD組(均P<0.05)；兩組手術前后血清TNF-α水平間無統計學差異(P>0.05)，兩組術后6 h CRP水平明顯高于術前(P<0.05)。見表2。

2.2兩組患者術前各項指標對比 POCD組FPG、FINS、2 h PG、HbA1c、HOMA-IR水平明顯高于非POCD組(P<0.01，P<0.05)。見表3。

2.3多因素Logistic回歸分析 將以上有差異的指標和臨床因素納入多因素模型，以是否發生POCD為因變量，患者年齡、DM病程、術前FPG等POCD可能的危險因素作為自變量，結果顯示，患者年齡、DM病程、IL-6水平、術前胰島素抵抗是發生POCD的獨立危險因素。見表4。

表2 兩組患者圍術期炎性指標對比

表3 兩組患者術前各項指標對比

表4 多因素Logistic回歸分析

3 討 論

近年來，國內對于術前和術后患者認知功能評價多應用MMSE評分。研究〔3〕顯示，MMSE平均老年術后認知功能變化特異性為83%，敏感性為85%，具有較高的可信性和可靠性。研究〔4，5〕顯示，手術能夠激活患者機體的免疫系統，進而產生強烈的外周炎性反應，釋放出的炎性因子干擾認知功能；手術患者外周血中IL-1β、IL-6、CRP、 TNF-α因子在術后6 h內有不同程度的升高。以上研究結果提示，抗感染治療在改善術后患者腦功能方面具有特定作用。

本次研究顯示，POCD組術后1 h的血清IL-1β和術后6 h的血清IL-6水平明顯升高，血清TNF-α水平無明顯變化。導致以上結果的可能原因為：IL-1β是患者受到手術刺激后最早升高的炎性因子，IL-6水平上升速度較慢，TNF-α由于受體內多種炎性因子的影響，無良好的特異性。以上結果提示，非心臟手術老年T2DM患者術后POCD的發生可能同圍術期多因素引起的機體非特異性炎性反應相關。多因素Logistic回歸分析IL-6具有良好的特異性，臨床可用于術后POCD的早期診斷。

本研究提示DM病情的嚴重程度與術后POCD發生相關，其原因可能為DM易引起心血管病變，使機體血管調節功能受到損傷，當DM病情較為嚴重時會影響腦組織能量代謝，在手術、創傷的情況下易損傷大腦，引起術后POCD發生。本研究還顯示，高齡是POCD的一個危險因素，患者機體中樞神經系統功能儲備隨著年齡增長逐漸降低，更易出現POCD。

綜上，非心臟手術老年T2DM患者圍術期炎性反應可能與POCD發生有關。其中炎性因子IL-6水平升高、高齡、DM病程、胰島素抵抗是POCD發生的危險因素，在臨床治療中要加以重視。

4 參考文獻

1劉秀娟.麻醉干預對老年心臟轉流手術患者術后認知功能障礙的影響〔J〕.中國老年學雜志，2012；32(22)：4890-2.

2呂帥國，盧錫華，李廷坤，等.老年糖尿病患者術后認知功能障礙的危險因素分析〔J〕.中國實用醫刊，2011；38(6)：53-4.

3呂一冬，劉秀珍.老年術后認知功能障礙與膠質纖維酸性蛋白表達研究進展〔J〕.中華臨床醫師雜志(電子版)，2013；7(14)：6557-8.

4唐 霓，張瑩瑩，高 云，等.術前輕度抑郁癥狀對老年患者術后認知功能障礙的影響〔J〕.重慶醫學，2014；43(3)：329-31.

5凌云志，禹 莉，梁啟勝，等.老年大鼠股骨頸骨折術后認知功能及Aβ1～40、Bax、Bcl-2的改變〔J〕.中國老年學雜志，2013；33(18)：4489-91.