開腹子宮肌瘤剔除術與腹腔鏡子宮肌瘤剔除術對老年患者DDI評分及預后的影響

賀 英 劉曉娟 路繼成 姬宏宇 焦桂清 李立楠 梁登輝

(河北北方學院附屬第一醫院婦產科,河北 張家口 075000)

伴隨醫療技術發展，對于子宮肌瘤患者逐漸由以往開腹子宮肌瘤剔除術(AM)術式轉向為腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(LM)術式，在臨床亦收到較好療效。但有報道〔1〕表明，LM術式能否成功實施，不僅和肌瘤類型、位置以及大小、數目等因素有關，還與術者對于腔鏡術式的熟練程度以及手術器械的配置完善與否等綜合因素有關。同時，對于難度相對較大的術式，若一味使用LM術式，則可能會增大出血機會和術后感染概率，對患者應激狀態和生活質量亦會產生一定影響。為此，有學者提出通過手術難度評分系統(DDI)對LM術式結局進行預測，針對評分較高者，則不建議實施LM術式〔2〕。然而，對于手術成功情況的評價，不僅局限于完成手術與否，還應使患者以盡可能小的代價換取同樣優質的治療效果。本文對比我院老年患者實施AM和LM對DDI評分和預后影響。

1 資料和方法

1.1臨床資料 從2012年3月至2013年3月198例患者需對子宮肌瘤行剔除術，年齡58～75〔平均(64.3±2.8)〕歲。初產婦126例，經產婦72例。初中文化以下87例，高中或中專75例，本科或大專36例。子宮偏小21例，正常大小109例，偏大68例。單發肌瘤102例，多發肌瘤96例。肌瘤處于肌壁間者108例，漿膜下90例。曾實施盆腔手11例。肌瘤最大直徑為(6.4±2.3)cm。

1.2研究方法 由2名醫師根據DDI評分標準〔3〕對患者評分。依照得分總和，將其分成四組。其中A組(≤5分)、B組(5分<總分≤10分)、C組(10分<總分≤15分)、D組(總分>15分)。在自愿原則及患者的知情同意下，通過LM或AM手術對患者治療。記錄并對比各組患者的手術時間和出血量，及住院時間、費用。記錄并對比入院時和術后3 d血細胞計數以及應激反應指標水平〔即去甲腎上腺素(NE)和腎上腺素(E)，及多巴胺(DA)和皮質醇(COS)等〕。并根據WHO生活質量評定簡表比較入院時和術后3 d、2個月患者的生活質量評分。

1.3手術方法 AM術式為對子宮肌瘤行常規剔除術，LM術式具體步驟為：硬膜外麻醉之后，取膀胱截石位，以氣腹針穿刺，使CO2氣腹壓力為13 mmHg，分別在臍輪上緣和左、右下腹以及臍左旁行穿刺處理，置放腹腔鏡和手術器械。注入3～6 U經20 ml生理鹽水稀釋后的垂體后葉素于肌瘤、肌壁交界部。在子宮肌瘤最為明顯的突出位置以電凝鉤將肌瘤表面的漿肌層予以縱向切開，并順沿假包膜將子宮肌瘤予以剝離，而后置入旋切器，粉碎肌瘤后自套管中取出。以1～0線間斷性亦或連續性縫合患者的子宮內膜，進而對子宮肌層及漿膜層縫合。對肌瘤較大者，術中應結扎患者雙側的子宮動脈從而緩解出血現象。

1.4術后治療 手術后給予抗生素治療3～5 d，對于肌壁間肌瘤患者，另靜滴10 IU縮宮素48 h。

2 結 果

2.1患者手術情況對比 除D組外，A、B、C三組中實施LM術式的患者在手術時間和術中出血量，及住院時間、費用等方面均顯著少于實施AM組(均P<0.05)。見表1。

2.2患者各時期血細胞計數和應激反應情況對比 四組患者在術后3 d的白細胞計數水平顯著高于入院時水平，且應激反應的NE、E、DA、COS各指標水平均增加(均P<0.05)。LM組白細胞計數、NE、E、DA、COS各指標水平優于同組AM(均P<0.05)。見表2。

2.3患者各時期生活質量評分對比 對患者進行不同術式治療后，其生活質量評分在各時期組內對比顯著提升(均P<0.05)。但LM和AM對比差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 患者手術情況及各時期生活質量評分對比

表2 患者各時期血細胞計數和應激反應情況對比

3 討 論

子宮肌瘤是老年女性生殖器中較為常見的一種良性腫瘤，此病發病時患者多無癥狀，因此實際發病率多于報道的真實發病率〔4〕。近年來，人民生活水平逐漸上升，患者在診斷為子宮肌瘤疾病時，往往懇求保留其子宮完整性，而優先選擇實施肌瘤剔除術。此類術式可維持患者正常的生理功能，同時可維持盆底解剖完整性。以往常采用AM術式實施肌瘤剔除，但對機體損傷較大，伴隨腔鏡技術的發展，LM術式逐漸成為臨床治療子宮肌瘤的趨勢〔5〕。針對LM可行性及安全性，在國內外有大多數學者實施較為深入的探索，有部分患者甚至愿意接受術前的預處理〔6〕。在以促性腺激素釋放激素(GnRH)-α治療之后，可致肌瘤體積變小，從而降低了手術難度。另有部分學者在手術前實施子宮動脈的栓塞操作，以降低術中出血，而后實施LM術式〔7〕。即便如此，臨床上LM術式推廣仍存有一定爭議。

造成本研究結果的原因，主要有以下幾點〔8〕：(1)AM術式切口較大，腹壁創傷亦較大，在手術過程中，容易增加患者出血量，同時對盆腔的內環境產生較大干擾，并增加了感染率，減緩了患者胃腸道的功能性恢復，由此增加了手術時間及住院時間和治療費用〔9〕；(2)手術對于患者而言，即為一種應激源，而LM術式相對于AM術式而言，對患者的損傷較小，因此白細胞水平增加程度較低，同時相對減小了對患者機體的刺激，緩解了交感神經的興奮程度，減少了兒茶酚胺等物質的釋放，從而導致NE、E、DA、COS等指標水平增加幅度更小；(3)LM術式作為微創手術，減輕了患者疼痛情況，可能導致的局部粘連亦較少，此外切口處相對更加美觀，加之恢復時間明顯縮短，有效提升了患者近期的生活質量評分。Fukuda等〔10〕報道表明，以LM術式治療子宮肌瘤患者，相比于AM術式，患者在生活質量和術中出血量，以及住院時間和住院費用等方面均顯著高于AM術式組。這與本文報道一致。而Davison等〔11〕報道AM術式雖為傳統方案，但其止血徹底，并且迅速，臨床適應證較為廣泛，操作技術亦相對成熟，但缺點是切口較大，手術后恢復較慢，雖然作用無法完全替代，但仍略遜色于LM術式。

本研究還表明了DDI評分對于預測LM術式是否值得實施有一定價值。對于此類術式，主要是難度相對較大的手術，特別是肌壁間肌瘤，由于操作困難，花費時間較多，出血量大，此時若實施LM術式，則可能增大出血機會及感染率，亦或中轉開腹，并可能影響到患者的生活質量〔12〕。因此臨床對于DDI評分較大者，應權衡再三后選擇合適手術。

綜上，DDI評分情況對于肌瘤剔除手術的選擇有一定影響，應綜合考慮后方可實施LM術式或AM術式，值得臨床推薦。

4 參考文獻

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10Fukuda M,Tanaka T,Kamada M,etal.Comparison of the perinatal outcomes after laparoscopic myomectomy versus abdominal myomectomy〔J〕.Gynecol Obstet Invest,2013;76(4):203-8.

11Davison JZ,Bennett TA,Jaffe IM.Laparoscopic myomectomy for hemoperitoneum from a uterine leiomyoma with concomitant tubal abortion:a case report〔J〕.J Reprod Med,2013;58(9):438-40.

12Litta P,Pluchino N,Freschi L,etal.Evaluation of adhesions after laparoscopic myomectomy using the harmonic ace and the auto-crosslinked hyaluronan gel vs Ringer's lactate solution〔J〕.Clin Exp Obstet Gynecol,2013;40(2):210-4.