塞托溴銨與沙美特羅替卡松聯(lián)合治療重度至極重度慢性阻塞性肺疾病老年患者的療效

金 梅 遲玉敏 孫寶華

(河間市人民醫(yī)院呼吸科，河北 河間 062450)

目前認(rèn)為慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種可預(yù)防、可治療的常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)疾病。長(zhǎng)期吸入沙美特羅替卡松及噻托溴銨改善氣道炎癥已得到多項(xiàng)臨床試驗(yàn)證實(shí)，本研究比較噻托溴銨分別與不同劑型沙美特羅替卡松粉吸入劑(50/500 μg、50/250 μg)聯(lián)合應(yīng)用治療重度至極重度老年COPD患者，并進(jìn)行臨床療效觀察。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選取我院呼吸門診的老年COPD患者102例進(jìn)行前瞻性研究。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)COPD診治指南(2007年修訂版)診斷標(biāo)準(zhǔn)；② 1 s用力呼氣容積(FEV1)占預(yù)計(jì)值百分比<50%；③年齡≥60歲；④吸煙指數(shù)>10包/年；⑤患者能準(zhǔn)確使用本研究所用吸入裝置；⑥研究者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)〔1〕：①支氣管哮喘；②入選前1個(gè)月曾有過(guò)上呼吸道感染史；③有嚴(yán)重心血管病史；④曾有肺切除病史；⑤有活動(dòng)性肺結(jié)核；⑥5年內(nèi)有癌癥病史；⑦有嚴(yán)重前列腺增生、膀胱經(jīng)狹窄及窄角型青光眼；⑧對(duì)研究用藥中任何成分過(guò)敏。

1.2方法

1.2.1分組 穩(wěn)定期重度極重度COPD患者102例完全隨機(jī)法分成兩組，治療組56例, 男39例，女17例,平均年齡(67.2±13.1)歲,平均吸煙指數(shù)(21.9±7)包/年, FEV1占預(yù)計(jì)值平均百分比(41.4%±7%)；對(duì)照組56例，男41例，女15例，平均年齡(66.8±12.9)歲,平均吸煙指數(shù)(22.3±8)包/年, FEV1占預(yù)計(jì)值平均百分比(43%±8%)，兩組患者年齡、性別、吸煙史、病情嚴(yán)重程度、肺功能等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

1.2.2藥物與方法 治療組給予沙美特羅替卡松粉吸入劑50/500 μg，早、晚各1次吸入；對(duì)照組給予沙美特羅替卡松粉吸入劑50/250 μg早、晚各1次吸入；兩組同時(shí)給予噻托溴銨干粉吸入劑18 μg，1次/d吸入，治療12個(gè)月。分別在治療前及治療后3、6、12個(gè)月進(jìn)行隨訪。治療期間可常規(guī)口服茶堿、祛痰藥，病情加重時(shí)可按需使用沙丁胺醇?xì)忪F劑進(jìn)行緩解。

1.2.3觀察指標(biāo) 治療前及治療后3、6、12個(gè)月共隨訪4次，隨訪內(nèi)容：①肺功能測(cè)定：包括FEV1、用力肺活量(FVC)、深吸氣量(IC)；②運(yùn)動(dòng)耐力：進(jìn)行6 min步行距離(6MWD)評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)能力；③健康相關(guān)生活質(zhì)量評(píng)價(jià)：使用圣喬治呼吸調(diào)查問(wèn)卷(SGRQ)評(píng)價(jià)生活質(zhì)量。

2 結(jié) 果

2.1兩組失訪和退出情況 參照文獻(xiàn)〔2〕處理，對(duì)照組因COPD急性加重死亡2例，因車禍死亡1例，無(wú)原因失訪1例；治療組因COPD急性加重死亡1例，腦干出血死亡1例。

2.2兩組患者肺功能變化情況 兩組患者肺功能各指標(biāo)治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后各期兩組肺功能指標(biāo)皆明顯改善(P<0.05)；同期治療組FEV1、FVC、IC的改善均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.3兩組運(yùn)動(dòng)能力比較 兩組治療前6MWD差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后6MWD兩組各期均有改善，同期治療組較對(duì)照組改善明顯(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.4兩組生活質(zhì)量評(píng)價(jià)情況 兩組患者治療前SGRQ評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后兩組各期SGRQ評(píng)分皆明顯改善，同期治療組較對(duì)照組降低明顯(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者FEV1、FVC、IC治療前后比較

表2 兩組患者6MWD SGRQ評(píng)分治療前后比較

3 討 論

目前認(rèn)為氣道、肺血管和肺實(shí)質(zhì)的慢性炎癥是導(dǎo)致COPD患者氣道阻塞氣流受限的關(guān)鍵機(jī)制，即使在穩(wěn)定期，這些病理改變?nèi)猿掷m(xù)存在〔3〕，重度至極重度COPD患者肺功能進(jìn)行性減退，嚴(yán)重影響患者的勞動(dòng)力、運(yùn)動(dòng)耐量，一旦急性加重則可能危及生命，因此重視COPD穩(wěn)定期的治療，延緩肺功能惡化、提高生活質(zhì)量、減少社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)至關(guān)重要。COPD全球防治創(chuàng)議提出聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的支氣管擴(kuò)張劑可增加支氣管擴(kuò)張程度而不增加不良反應(yīng)〔4〕，目前國(guó)內(nèi)報(bào)道對(duì)改善患者肺功能、運(yùn)動(dòng)耐量及生活質(zhì)量噻托溴銨與沙美特羅替卡松聯(lián)合應(yīng)用優(yōu)于單用沙美特羅替卡松〔5〕。噻托溴銨為一種長(zhǎng)效的選擇性膽堿能受體拮抗劑，它通過(guò)選擇性的與支氣管平滑肌上M1、M3受體結(jié)合而產(chǎn)生支氣管擴(kuò)張作用，給藥1次/d，可持續(xù)擴(kuò)張支氣管24 h，并減少腺體分泌，保持氣道通暢，由于氣道持久開(kāi)放，可減少炎癥的發(fā)生〔6〕。Tashkin等〔7〕研究結(jié)果證實(shí)，噻托溴銨長(zhǎng)期規(guī)律使用對(duì)改善COPD患者肺功能、提高運(yùn)動(dòng)耐量、改善生活質(zhì)量起到一定作用。沙美特羅選擇性激動(dòng)氣道平滑肌的β2腎上腺素受體擴(kuò)張支氣管，還有抑制氣道平滑肌細(xì)胞增殖的作用，其抗炎作用通過(guò)抑制中性粒細(xì)胞的激活以及炎癥介質(zhì)的釋放發(fā)揮作用〔8，9〕。

沙美特羅還可通過(guò)磷酸化作用機(jī)制來(lái)活化無(wú)活化的腎上腺糖皮質(zhì)激素受體，使其處于激活狀態(tài)，從而增強(qiáng)丙酸氟替卡松的抗炎作用。吸入劑型丙酸氟替卡松作用于炎癥多個(gè)環(huán)節(jié)，抑制氣道內(nèi)炎癥細(xì)胞的活化及炎癥因子的生成，緩解并減輕氣道炎癥反應(yīng)，降低血管通透性及氣道高反應(yīng)性，減少炎性滲出〔10〕。COPD的氣道炎癥形成是多種炎癥細(xì)胞共同作用的結(jié)果，主要的炎癥細(xì)胞有中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和CD8-T淋巴細(xì)胞等〔11〕。具有抗炎作用的糖皮質(zhì)激素在COPD的治療中隨劑量增加其抗炎作用增強(qiáng)。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究報(bào)道了不同劑量沙美特羅替卡松在COPD穩(wěn)定期中的療效，發(fā)現(xiàn)沙美特羅替卡松(50/500 μg)的綜合療效優(yōu)于沙美特羅替卡松(50/250 μg)〔12，13〕，與本研究結(jié)果一致。因此噻托溴銨聯(lián)合沙美特羅替卡松(50/500 μg)能更好地改善COPD患者肺功能及生活質(zhì)量，并延緩病情進(jìn)展，值得臨床推廣。

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