鏡像療法提高中老年女性腦卒中患者上肢功能的療效

鄭銀花 許 卓 李品梅 高 萌 米法朋 于敏華

(吉林大學中日聯誼醫院康復醫學科，吉林 長春 130033)

腦卒中患者中70%以上有不同程度的功能障礙〔1〕，上肢癱瘓是腦卒中后常見的癥狀之一〔2〕。早期開展康復治療是降低致殘率的關鍵，目前臨床傾向于綜合治療〔3〕。鏡像治療是根據平面鏡反射相等的物像及距離，以正常的肢體鏡像代替患側的肢體，達到消除異常感覺或恢復運動功能的治療方法〔4〕。本研究擬觀察常規康復聯合鏡像療法治療中老年女性腦卒中患者偏癱上肢功能障礙的療效。

1 對象與方法

1.1入選標準 選擇2012年9月至2013年9月我科住院腦卒中偏癱中老年女性患者60例，均符合全國第四屆腦血管病學術會議〔5〕制定的診斷標準。患者均有一側上肢癱瘓，病程<3個月，意識清楚，無認知功能障礙和失語，可執行一般指令，運動覺及視覺想象問卷(修訂版)(KVIQ)測試正常，且病人具有穩定的坐姿。

1.2排除標準:(1)失用癥、失語癥、偏側忽略；(2)認知功能障礙：簡易智能精神狀態查詢量表(MMSE)評分：中學以上水平<24分,文盲<17分；(3)上肢有嚴重的痙攣或畸形；(4)合并嚴重心、腦、肝、腎等疾病影響運動功能；(5)有明顯的骨科或風濕性疾病的并發癥。

1.3分組 60例患者隨機分為兩組各30例，對照組腦梗死12例，腦出血18例，左右側偏癱各15例，平均年齡(54.52±8.30)歲；觀察組腦梗死20例，腦出血10例，左側偏癱18例，右側偏癱12例，平均年齡(55.15±9.25)歲。

1.4治療方法 兩組患者均接受常規藥物及傳統康復治療。觀察組接受鏡像治療。

1.4.1傳統康復治療 良姿位擺放，予肢體的被動及主動運動、肌力訓練、避免不良刺激、ADL訓練等常規康復訓練〔6〕。根據病情給予神經發育療法及作業治療(如關鍵點控制、反射抑制模式、促進姿勢反射、感覺刺激、姿勢控制和以任務導向的運動控制訓練等)〔7〕及功能性電刺激治療等。以上治療2次/d，5 d/w，共治療4 w。

1.4.2鏡像治療 令觀察組患者健側上肢鏡像與偏癱側上肢重合，囑患者完成雙側上肢對稱運動，同時觀察鏡像。治療前首先向患者說明鏡像治療的作用機制及訓練方法。在一個相對安靜的房間，周圍環境的顏色單一，治療前去除上肢及手的一些裝飾物。將雙面鏡垂直放于35 cm×35 cm的鏡盒中央，鏡盒平放于桌上，兩上肢距鏡面等距放置。治療師先向患者說明及展示要進行的動作，患者模仿，囑患者目光注視健側上肢和健側上肢在鏡子中的影像，開始讓患者的健側上肢完成前臂的旋前及旋后，腕關節的背伸及屈曲,手的抓握及手指的一些分離運動等。也可借助作業器材完成上述動作，如借助木釘完成前臂的旋前及旋后，借助圓柱狀的空心紙筒完成腕關節的背伸及屈曲，借助帶突起的小球練習手的抓握等。此時偏癱側上肢盡量做相同的運動或握持相同的物體完成與健側上肢相同的動作。從簡單的動作逐漸過渡到更精細更復雜的動作，從偏癱側上肢能完成的動作逐漸過渡到無法完成的動作。當患手不能完成上述動作時，治療師可給予一定的輔助，訓練間歇可讓患者稍加休息，更好地提高訓練質量。訓練2次/d，30 min/次，5 d/w，為期4 w。

1.5評估方法 (1)fugl-meyer運動評價(FMA)：上下肢總分100分，其中上肢積分0～66分，下肢積分0～34分。(2)上肢運動研究測試(ARAT)：分為抓、握、捏、粗大運動四部分，包括19個項，每項分為4個等級(總分0～57分)。(3)改良Barthel指數(MBI)評定:共10項，滿分100分。

2 結 果

治療4 w后，兩組FMA、ARAT及MBI評分較治療前增加(均P<0.05)，且觀察組高于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后FMA、ARAT、MBI評分比較(分，

3 討 論

本研究結果表明常規康復訓練聯合鏡像療法更有利于改善中老年女性腦卒中偏癱患者上肢的運動功能和日常生活活動能力。鏡像治療可能的作用原理：(1)中樞神經系統的可塑性：適應和反應外界環境各種變化，神經系統能發生結構和功能的改變，并維持一定時間，神經系統可塑性決定了機體對內外環境刺激發生行為改變的反應能力，這包括后天的差異、損傷、環境及經驗對神經系統的影響。所有研究都沒有證據表明高度分化的神經細胞有再生能力。然而，無論是動物實驗還是臨床觀察，都會發現腦損傷后喪失的腦功能可以有某種程度的恢復。(2)視覺反饋有效性的機制：視覺是知覺中最主要的部分，很多項認知神經學的實驗發現，視覺可以超過觸覺、本體感覺，甚至高級中樞理性思維。Moseley等〔8〕利用凸面鏡和凹面鏡可加重或減輕患者的水腫及疼痛。應用功能磁共振成像(fMRI)發現當觀察一側手鏡子中的運動成像時，同側大腦中手的相應運動皮層主要是M1區亦會被激活〔9〕。(3)激活鏡像神經元：鏡像神經元是指一類能在自己執行動作，以及觀察到其他人或靈長類動物執行動作時都能興奮的神經元。Rizzolatti等〔10〕用計算機斷層顯像發現這些鏡像神經元主要位于顳上溝，頂下小葉，額下回，后頂葉區、上顳葉溝和腦島中葉。Stefan等〔11〕用經顱磁刺激(TMS)技術進行了有關拇指運動的實驗，動作觀察中發現對不同年齡的人，鏡像神經元系統的激活均有助于M1區運動記憶的形成。

鏡像療法具有費用低、操作簡便、不受環境限制、不需治療師過多的參與、回歸家庭后也可繼續進行訓練的特點，從而保持大腦皮質相應結構的持續活躍，將更有效地刺激大腦皮質，使上肢在更短的時間內恢復其功能。鏡像治療也有其局限性，要求檢測肢體鏡像代替患側肢體，對雙側肢體癱瘓無效，以后期待通過電腦模擬成像解決此問題。在本研究中排除了失用癥、偏側忽略及認知功能障礙的患者，以后可進一步研究鏡像治療是否對失用癥、偏側忽略及認知功能障礙的患者有效。本研究采用常規康復治療聯合鏡像療法，在腦卒中偏癱上肢功能障礙中老年女性中取得了良好的療效，可將此方法嘗試應用于下肢運動及功能的康復，期待同樣取得良好的效果，造福于更多的腦卒中后偏癱患者。

4 參考文獻

1南登昆.康復醫學〔M〕.第4版.北京：人民衛生出版社，2008：158.

2Spieler JF, Lan?e JL, Amarenco P. Costs of stroke care according to handicap levels and stroke subtypes〔J〕. Cerebrovasc Dis, 2004；17:134-42.

3薛迎紅，金 鑫，吳小未，等.急性腦卒中早期綜合康復療效觀察〔J〕.中國康復理論與實踐，2006;12(12)：1086.

4Ramachandran VS，Rogers-Ramachandran D，Cobb S.Touching the phantom limb〔J〕.Nature，1995;377：489-90.

5中華神經學會，中華神經外科.各類腦血管疾病診斷要點〔J〕.中華神經科雜志，1996;29(6)：379-81.

6勵建安.臨床運動療法學〔M〕.北京：華夏出版社，2005：98-100.

7紀樹榮.運動療法技術學〔M〕.第2版.北京：華夏出版社，2004：301-8.

8Moseley GL,Parsons TJ,Spence C.Visual distortion of a limb modulates the pain and swelling evoded by movement〔J〕.Curr Biol,2008；18:1047-8.

9Shinoura N,Suzuki N,Watanabe Y,etal.Mirror therapy activates outside of cerebellum and ipsilateral M1〔J〕.Neurol Rehabil,2008；23:245-52.

10Rizzolatti G,Fadiga L,Matelli M,etal.Localization of grasp representations in humans by PET:1.Observation versus execution〔J〕.Exp Brain Res,1996；111:246-52.

11Stefan K. Formation of a motor memory by action observation〔J〕.J Neurosci, 2005;25(41):9339-46.