老年心臟瓣膜置換術患者早期死亡的相關因素

韋武利 王 奇 向敏峰 吳先球 漆奮強

(廣西醫科大學附屬第四醫院心胸外科，廣西 柳州 545005)

心臟瓣膜病是臨床常見病，尤其多發于老年患者，是困擾其身心健康和生活質量的典型性疾病。臨床老年心臟瓣膜病患者的治療主要以瓣膜置換術為主，但是在術后早期死亡率較高，為確保患者安全度過圍術期，降低死亡率，確保患者生存質量，加強對老年心臟瓣膜病患者瓣膜置換術后早期死亡相關因素的分析具有重要意義〔1〕。本次研究對我院實施心臟瓣膜置換術的老年心臟瓣膜病患者進行回顧性分析。

1 材料與方法

1.1一般材料 選取2003年3月至2012年12月間在我院實施瓣膜置換術的老年心臟瓣膜病患者350例為研究對象，納入研究患者均經過臨床確診且實施心臟瓣膜置換術，男189例，女161例，年齡55～81歲，平均年齡(67.4±4.2)歲，其中細菌性心內膜炎11例，風濕性心瓣膜病227例，先天性14例，退行性變98例。術前根據NYHA標準對患者心功能進行分級：Ⅰ～Ⅱ級46例，Ⅲ級215例，Ⅲ～Ⅳ級89例；左心室射血分數(LVEF，0.49±0.13)；左室舒張末內徑〔LVEDD，(5.8±1.17)cm〕；肺動脈壓力為73～118 mmHg，平均(83.9±12.7)mmHg；心胸比率(CTR)為0.63～0.82；心電圖檢查顯示左心室肥大102例，右心室肥大78例，雙心室肥大41例，ST-T異常29例，左前分支傳導阻滯12例，頻發室性早搏9例，心房纖顫153例，完全或不完全右束支傳導阻滯10例。所有患者均實施人工瓣膜置換術，以主動脈置換術、二尖瓣置換術、二尖瓣成形術為主〔2〕，主動脈阻斷時間50～120 min，平均(60.3±10.7)min，體外循環時間90～180 min，平均(120.3±10.5)min，瓣膜置換術中，主要使用國產C-L單葉機械瓣膜、Sorin雙葉機械瓣膜及ATS雙葉機械瓣膜，二尖瓣成形術使用Carpentier環，共置換機械瓣膜278枚。

1.2方法 所有患者均在全麻、體外循環下實施手術。經胸部正中切口，行主動脈、上下腔靜脈及右上肺靜脈插管，建立體外循環，采取主動脈根部順灌冷含血停搏液心肌保護，對于有主動脈瓣病變者，切開升主動脈，經冠狀動脈開口直接灌注〔3〕。手術結束后，送入ICU監護室，應用呼吸機，使用強心劑、利尿劑、抗生素、擴血管藥物等，監測患者各項生命體征，及時預防不良反應及并發癥〔4〕。

1.3觀察指標 統計手術資料，并根據患者死亡原因統計出至少15項與早期死亡密切相關的圍術期影響因素，對比死亡患者與存活患者之間各項指標差異。影響因素統計包括兩大方面〔5〕：①患者自身因素方面：年齡、體重、術前心功能、臨床病癥、LVEF、CTR、術前心房纖顫等；②手術因素：主動脈阻斷時間、體外循環時間、術式(主動脈、二尖瓣等)，瓣膜種類。

2 結 果

2.1老年心臟瓣膜置換術術后早期死亡現象及因素分析 本研究死亡患者15例(4.29%)，分別是：多臟器衰竭6例(40%)，低心排血量綜合征5例(33.33%)，嚴重室性心律失常2例(13.33%)，術后左心室破裂2例(13.33%)。老年心臟瓣膜置換術術后早期死亡因素分析見表1。

2.2瓣膜置換術后早期死亡單危險因素分析 單變量分析顯示年齡、體外循環時間、阻斷時間、術前心功能分級和心胸比差異顯著(P<0.01)，與早期死亡發生有明顯相關性；將這些具有顯著差異因素進行多元Logistic分析，結果顯示，年齡、心功能、CTR可能是造成老年心臟瓣膜置換術后早期死亡的獨立危險因子(P<0.01)，見表2和表3。

表1 老年心臟瓣膜置換術患者術后早期死亡因素分析

表2 心臟瓣膜置換術后早期死亡單危險因素分析(n)

表3 瓣膜置換術后早期死亡危險因素多元Logistic分析

3 討 論

本研究死亡患者15例，比例為4.29%，國內外同類文獻相關報道死亡率為3.69%～17.48%〔6〕，對比來看，積極做好圍術期治療、護理工作，對于確保患者存活率有重要意義。此次臨床中造成死亡的最典型原因為多臟器衰竭與低心排血量綜合征，前者是由于多器官功能不全未能及時處理好而序貫發生的，所以積極預防和治療多臟器功能衰竭是降低死亡的有效手段〔7〕；后者的發生因素較多，如心功能損害、低血容量、心率影響等，術前需要積極改善患者心功能，在治療時必須堅決避免盲目使用血管活性藥物，及時查找原因并正確處理〔8，9〕。對于嚴重室性心律失常和左心室破裂要積極治療，消除誘因，加強圍術期的優質護理與術中謹慎操作，加強心肌保護，有選擇性的縮短體外循環時間，全面監護患者生命體征變化，及時進行急救處理〔10〕。本研究顯示通過對比存活患者和死亡患者各項臨床資料，單因素分析以患者年齡、體外循環時間、阻斷時間、術前心功能分級和CTR為危險因素，多元Logistic顯示，年齡、心功能、CTR可能是造成患者心臟瓣膜置換術后早期死亡的獨立危險因子，針對以上研究結果，臨床實踐中要繼續積極進行實踐探究，為保護患者生命安全提供更多可能性。

4 參考文獻

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