利伐沙班與低分子肝素在預(yù)防老年患者人工股骨頭置換術(shù)后血栓形成的對(duì)比

陸景華 張錫光 滕兆偉 張傳林

(玉溪市人民醫(yī)院骨科，云南 玉溪 653100)

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成(DVT)個(gè)性化、多手段聯(lián)合的綜合預(yù)防方法已經(jīng)得到了國(guó)內(nèi)眾多學(xué)者的認(rèn)可〔1〕。低分子肝素(LMWH)已被國(guó)內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為是一種安全有效的抗凝藥物〔1，2〕，而利伐沙班為新一代抗凝藥，目前大量國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)表明其安全性及有效性均明顯優(yōu)于LMWH〔2〕，本文比較利伐沙班與LMWH在老年股骨頭置換患者DVT預(yù)防中的安全性與有效性。

1 資料與方法

1.1對(duì)象 2011年8月至2013年4月我院擬行人工股骨頭置換的高齡患者65例，隨機(jī)分為利伐沙班組(R組)和LMWH組(L組)。R組32例，男14例，女18例；平均80.7歲，體重指數(shù)(BMI) 21.25 kg/m2; L組33例，男14例，女19例；平均81.3歲，BMI 21.25 kg/m2；手術(shù)由同一組醫(yī)生完成，兩組在性別、年齡、BMI等無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，具有可比性。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>75歲；②術(shù)前彩色多普勒檢查雙下肢無(wú)DVT；③ 凝血指標(biāo)：血小板(PLT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶(APTT)等均無(wú)異常；④D-二聚體術(shù)前檢查陰性；⑤患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前凝血功能異常；②術(shù)前D-二聚體檢查陽(yáng)性；③術(shù)前彩色多普勒檢查雙下肢DVT陽(yáng)性；④有血液疾病或是血管手術(shù)病史患者。

1.2手術(shù)方法 均采用全身麻醉，均選擇后外側(cè)切口，術(shù)中患者均行關(guān)節(jié)囊及髖關(guān)節(jié)外旋肌群重建，術(shù)后常規(guī)放置引流管一枚，并于48 h內(nèi)拔除。所有患者術(shù)前都進(jìn)行呼吸功能鍛煉以及上肢力量功能鍛煉；術(shù)前即在鎮(zhèn)痛藥物控制下行雙下肢股四頭肌功能康復(fù)鍛煉；術(shù)后所有患者行等速肌力訓(xùn)練、踝泵功能鍛煉、股四頭肌功能鍛煉以及氣壓治療等機(jī)械物理預(yù)防措施；R組于術(shù)后1～35 d給予利伐沙班10 mg，1次/d口服，L組給予低分子肝素鈉4 250 U，1次/d皮下注射，由護(hù)士及患者家屬詳細(xì)記錄患者每日傷口愈合、淤斑及血腫等情況。

1.3觀察指標(biāo) 術(shù)前均行血常規(guī)、凝血象、D-二聚體、肝腎功等檢查，手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后1、3、5、14 d均行血常規(guī)檢查；術(shù)前及術(shù)后14、30 d均行雙下肢靜脈彩超檢查，并觀察用藥期間有無(wú)DVT、肺動(dòng)脈栓塞以及嚴(yán)重出血事件發(fā)生。失血量計(jì)算方法〔3，4〕：理論總失血量(紅細(xì)胞丟失量)=術(shù)前患者血容量(PBV)×〔血細(xì)胞比容(Hct)術(shù)前-Hct術(shù)后〕。PBV = 〔 k1×身高(BH) + k2×體重(BW) + k3 〕，其中男性k1=0.366 9,k2=0.032 2,k3=0.604 1；女性k1=0.356 1,k2=0.033 1,k3=0.183 3。術(shù)中失血量=吸引器瓶中的液體(ml)-沖洗液(ml)+紗布以及無(wú)菌巾的凈增量/血液密度；術(shù)后出血量=引流袋內(nèi)液體×Hct(引)；顯性失血量=術(shù)中失血+術(shù)后失血量。實(shí)際失血總量=理論總失血量+輸入血量；隱性失血量(紅細(xì)胞丟失量)=實(shí)際失血總量-顯性失血量= PBV×(Hct術(shù)前-Hct術(shù)后)+輸入血量-(吸引器瓶中的液體(ml)-沖洗液(ml)+紗布以及無(wú)菌巾的凈增量/血液密度+引流袋內(nèi)液體×Hct(引))。其中1 U懸浮紅細(xì)胞以200 ml紅細(xì)胞容量計(jì)算，最終患者的紅細(xì)胞丟失量通過(guò)圍術(shù)期平均Hct換算為失血量。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17．0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

L組DVT風(fēng)險(xiǎn)明顯高于R組(P<0.05)，見(jiàn)表1。L組輸血率、失血情況、血紅蛋白下降情況、血小板均稍高于R組，但未見(jiàn)明顯差異(P>0.05)；兩組PT及APTT均未見(jiàn)明顯差異。見(jiàn)表2。

表1 兩組一般計(jì)數(shù)資料及DVT比較

表2 兩組相關(guān)計(jì)量實(shí)驗(yàn)資料統(tǒng)計(jì)情況

3 討 論

DVT是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后主要并發(fā)癥之一，Greets等〔5〕報(bào)道，髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者若不采取預(yù)防措施，則術(shù)后形成靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)為40%～60%；呂厚山等〔6〕報(bào)道了人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT總發(fā)生率為47.1%；目前采取基礎(chǔ)預(yù)防、物理機(jī)械預(yù)防以及藥物預(yù)防相結(jié)合的綜合預(yù)防措施，針對(duì)不同患者采取個(gè)性化預(yù)防方案。

LMWH〔7，8〕早已被證實(shí)為一種安全有效的預(yù)防藥物，已被廣泛應(yīng)用臨床。利伐沙班作為第一種口服抗凝藥，生物利用度高、劑量固定、無(wú)需檢測(cè)、副作用小、臨床應(yīng)用方便，通過(guò)直接抑制凝血因子Ⅹa，從而大大阻斷了內(nèi)外源性凝血途徑的爆發(fā)性循環(huán)，凝血酶的生成被抑制，從而阻止了血栓的形成〔9〕。RECORD〔10～13〕系列研究顯示：利伐沙班能在不增加出血等風(fēng)險(xiǎn)的前提下，更有效地預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT本文結(jié)果與RECORD系列研究相符。對(duì)于老年股骨頸骨折行人工股骨頭置換患者而言，利伐沙班與LMWH對(duì)患者出血的影響相當(dāng)，利伐沙班并不會(huì)增加患者出血風(fēng)險(xiǎn)。

本研究存在諸多缺陷：①對(duì)整個(gè)實(shí)驗(yàn)過(guò)程，沒(méi)有采取雙盲法，一定程度上影響了研究的客觀性；②在貫穿臨床的整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中，每個(gè)患者的實(shí)際操作過(guò)程難以完全相同，甚至部分患者差異較大，整體上將影響到實(shí)驗(yàn)的研究效果；③實(shí)驗(yàn)樣本小，容易導(dǎo)致研究結(jié)果出現(xiàn)偏差。

4 參考文獻(xiàn)

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