重組人腦利鈉肽對慢性心力衰竭患者心率變異性的影響

呂 濱 郝守艷 汲宏磊 秦孝智 劉延慧 金振一

(延邊大學附屬醫院心內科，吉林 延吉 133000)

在慢性心力衰竭(CHF)的發生、發展過程中，交感神經系統及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)激活、一些血管活性物質釋放增加是導致病情惡化及心肌重塑的主要原因，因此，抑制交感神經系統和RAAS的過度激活是心衰治療的關鍵。心率變異性(HRV)可作為評價心臟迷走神經和交感神經活動的緊張性、均衡性及心血管系統自主神經活動的非侵入性指標，可評估CHF的嚴重程度和預后，也是評價CHF患者藥物干預療效的重要手段〔1〕。本文以HRV為分析手段，探討重組人腦利鈉肽(rhBNP)對CHF患者自主神經功能及腦利鈉肽(BNP)的影響。

1 對象與方法

1.1對象 選取我院2013年1～12月住院的CHF患者52例，男27例，女25例，年齡49～87〔平均(67.08±11.45)〕歲。入選標準：具有陣發性呼吸困難等CHF急性發作的臨床癥狀，NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ級，左室舒張末內徑(LVDD)<60 mm，左心室射血分數(LVEF)<40%。排除標準：心源性休克、血容量不足或其他臨床情況禁忌給予血管擴張劑者；嚴重肝腎功能不全；明顯瓣膜狹窄；肥厚型、限制型心肌??；縮窄性心包炎；室上速和心房顫動；排除呼吸系統疾病引起的呼吸困難以及近期內持續服用影響自主神經活性的藥物。

1.2方法

1.2.1分組及治療方法 隨機分為治療組與對照組，每組26例。兩組年齡、性別、體重、高血壓及糖尿病史、基礎疾病及心功能分級相比均無統計學差異(P>0.05)。見表1。治療組在常規抗心衰藥物治療基礎上使用rhBNP(西藏藥業生產)，首先以1.5 μg/kg彈丸式靜脈沖擊，隨后以0.007 5 μg·kg-1·min-1連續靜脈滴注72 h。對照組僅予常規抗心衰藥物治療。

表1 兩組基礎資料比較

1.2.2HRV測定 入選患者均在用藥前和用藥后1 w行動態心電圖檢查(美國PI200A-B Holter System Ver12.NET動態心電圖系統)，采用人機對話方式識別各種心律失常和刪除偽差，人工識別VPCS形態和與T波的關系，去除非竇性QRS波群，進行心率變異時域和頻域分析。選取的指標：24 h全部竇性R-R間期的標準差 (SDNN)、24 h內每5 min竇性R-R平均值的標準差(SDANN，ndex)、24 h內全部竇性R-R間期差值的均方根(rMSSD)、24 h內相鄰兩正常竇性R-R間期差值>50 ms的個數所占的百分率 (PNN50)。

1.2.3BNP水平檢測 患者治療前后抽取靜脈血3 ml。采用免疫熒光法床邊檢測BNP水平(Biosite公司提供FLA8000免疫定量分析儀，試劑由南京建成生物公司提供)?？蓹z測濃度范圍5～10 000 ng/L。

2 結 果

2.1兩組患者治療前后HRV比較 兩組患者用藥前SDNN、SDANN、SDNNI、rMSSD、PNN50等各指標相比無統計學差異(P>0.05)。治療后兩組SDNN、SDANN、PNN50各項指標與治療前相比均有明顯改善(P<0.05)。并且治療后治療組較對照組SDNN、SDANN、PNN50明顯改善 (P<0.05)。見表2。

2.2兩組患者治療前后BNP測定結果 治療組治療后BNP水平明顯下降(P<0.05)，而對照組治療前后BNP水平變化不明顯(P>0.05)。見表3。

表2 兩組治療前后HRV各指標比較

表3 兩組用藥前后BNP水平

3 討 論

CHF患者自主神經功能受損程度與心力衰竭的嚴重程度一致，心衰越重，HRV降低越明顯、心臟事件的發生率也愈高〔2，3〕。導致CHF患者自主神經功能受損機制可能為：(1)CHF時存在多種神經內分泌因子參與，主要包括交感神經系統、RAAS和血管加壓素，由于交感神經系統(SNS)張力增高，RAAS被激活，RAAS通過β受體的介導進一步促進了交感神經中樞興奮和兒茶酚胺釋放，使血中兒茶酚胺濃度增高，從而抑制迷走神經，使HRV降低〔4，5〕；(2)RAS激活后通過血管緊張素和醛固酮的作用，使心肌細胞肥大，間質膠原沉淀、增生、纖維化，導致心肌重塑，進一步加重CHF，造成惡性循環〔6,7〕；(3)CHF時頸動脈壓力反射作用降低，迷走神經張力不足，進一步使交感神經和迷走神經調節失衡，HRV降低〔8〕。故HRV可作為判斷心衰嚴重程度的參考指標之一。

rhBNP通過它的擴張血管及利鈉作用，減輕心臟前后負荷，明顯緩解患者的癥狀。有研究表明rhBNP治療CHF患者，在明顯減輕患者癥狀的同時，也明顯降低了血清BNP水平?？赡苁峭ㄟ^rhBNP迅速糾正血流動力學紊亂，抑制神經內分泌系統過度激活，利鈉、排尿、保護心肌細胞、抗心臟重塑。

rhBNP是天然的抗心臟重塑因子，可抑制RAAS和內皮素-1的分泌，全面拮抗神經內分泌系統過度激活產生的心臟毒性。CHF時患者自主神經功能失調，刺激心臟分泌一種內源性多肽，與心室肌產生的內源性腦利鈉肽有相同的氨基酸序列，抑制交感神經過度興奮。本研究結果提示rhBNP通過維持自主神經平衡性而改善CHF患者癥狀。因此推測rhBNP通過拮抗神經內分泌系統、改善自主神經穩定性、降低血漿BNP水平，緩解心衰患者臨床癥狀。

4 參考文獻

1Staels B,Fonseca VA.Bile acids and metabolic regulation: mechanisms and clinical responses to bile acid sequestration〔J〕.Diabetes Care Suppl，2009；12(3):S237-45.

2Khurana S,Raufman JP,Pallone TL.Bile acids regulate cardiovascular function〔J〕.Clin Transl Sci,2011；4: 210-8.

3Huang HH,Tseng CY,Fan JS,etal. Alternations of heart rate variability atlower altitude in the predication of trekkers with acute mountain sickness at high altitude〔J〕.Clin J Sport Med，2010;20(1): 58-63.

4Ploug KB,Baun M,Hay-Schmidt A,etal.Presence and vascular pharmacology of KATP channel subtypes in rat central and peripheral tissues〔J〕.Eur J Pharmacol，2010；637:109-17.

5Yancy CW,Singh A.Potential applications of outpatient nesiritide infusions in patients with advanced heart failure and concomitant renal insufficiency (form the Follow-up Serial Infusions of Nesiritide〔FUSIOWI〕trial)〔J〕. Am J Cardiol,2006；98:226-9.

6Yancy CW，Krum H,Massie BM,etal.The second follow-up serial infusions of nesiritide(FUSIOW Ⅱ)trial for advanced heart failure:study rationale and design〔J〕.Am Heart J，2007；153:478-84.

7Tycinska AM,Sawicki R,Mroczko B,etal.Admission B-type natruretic peptide level predicts long term survival in low risk ST-elevation myocardial infarction patient〔J〕.Cardiol Pol,2011；69(10):1008-14.

8Peacock WF，Emerman CL，Silver MA.Nesiritide added to standard care favorably reduces systolic blood pressure compared with standard care alone in patients with acute decompensated heart failure〔J〕.Am J Emerg Med，2005；23(3):327-31