中老年患者經皮冠狀動脈介入術后心肌損傷的臨床特點

趙 毅 王國林 賈小誼

(蘭州市第一人民醫院心內科，甘肅 蘭州 730050)

經皮冠狀動脈介入(PCI)是目前治療冠狀動脈病變的重要手段，盡管老年患者進行PCI的安全性及可行性已經得到臨床證實，然而術后心肌損傷卻是難以避免的。有研究表明PCI術后相關性心肌損傷的發生率為10%〔1, 2〕，本文旨在探討圍術期PCI術后心肌損傷的相關危險因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年6月至2013年6月入住我院接受PCI治療的冠心病患者90例，其中球囊擴張/支架置入治療組49例，直接支架置入組41例。入選標準：無發熱、急慢性感染、惡性腫瘤及結締組織病，無嚴重肝、腎、肺、腦功能障礙，術前無心肌損傷標志物的升高，近期無心肌炎病史。兩組年齡、性別、高血壓、吸煙、糖尿病病史、體質指數(BMI)等均無統計學差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組基線特征比較〔n(%)〕

1.2治療方法 根據病變本身特點選擇符合患者病情需要的手術技術、策略，PCI術由經驗豐富的醫師嚴格按照操作規定實施，儀器采用GE公司生產的心血管造影機，造影劑由德國先靈公司生產。手術成功的標準采用中華醫學會心血管病病學分會制定的PCI術成功標f準。

1.3觀察指標及療效判斷標準 記錄手術過程中的球囊擴張時間、擴張壓力和擴張次數，抽取肘靜脈血用于檢測心肌肌鈣蛋白(cTnI)和肌酸激酶(CK-Mb)，采血時避免反復穿刺減少血管壁的損傷，分別于術前24 h及術后24 h抽取。cTnI采用日本生產的全自動生化儀測定，正常參考值為0～0.3 ng/mg；肌酸激酶同工酶采用免疫抑制分析法。患者PCI術后住院時間為3～6 d，住院期間未出現死亡、心肌梗死等嚴重冠脈事件。

1.4統計學分析 應用SPSS13.0統計軟件進行χ2或Fisher精確檢驗、t檢驗。

2 結 果

2.1兩組PCI術前、術后cTnI與CK-Mb水平變化 兩組患者術前24 h血清cTnI、CK-Mb的水平無統計學差異(P>0.05)；術后24 h后出現cTnI升高者球囊支架/擴張置入術有16例，直接支架置入術組8例；CK-Mb升高者球囊支架/擴張置入術有11例，直接支架置入術組7例。術后24 h后，兩組cTnI、CK-Mb的水平與術前相比均顯著升高(P<0.05)。而術后24 h球囊支架/擴張置入術組cTnI、CK-Mb水平與直接支架置入術組相比明顯升高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組PCI術前、術后cTnI和CK-Mb比較

2.2兩種PCI術中球囊使用情況 球囊支架/擴張置入術組球囊使用總次數、時間和壓力明顯高于直接支架置入術組，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組支架置入個數差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

2.3cTnI、CK-Mb升高組與未升高組臨床資料比較 PCI術后cTnI、CK-Mb水平的升高與年齡、性別、有無高血壓史、高血脂、吸煙史及飲酒史無關，差異無統計學意義(P>0.05)，而糖尿病患者PCI術后cTnI、CK-Mb水平明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表3 兩組PCI術中患者球囊使用情況

表4 PCI術后血漿cTnI、CK-Mb升高組與未升高組臨床資料比較(n)

3 討 論

cTnI主要存在于心肌纖維中，在生理狀態下在血液中僅有微量存在；心肌細胞損傷時，游離的cTnI從胞質逸出入血，引起血漿水平表達升高〔3〕。PCI病例中cTnI的增高常提示有新的心肌不可逆損傷，且其損傷程度與cTnI升高程度呈正相關。目前，cTnI已成為診斷PCI心肌損傷最敏感和最特異性的指標〔4〕。CK-Mb僅存在于心肌細胞中，其他組織含量極低，長久以來CK-Mb的連續檢測來作為確診急性心肌梗死的“金標準”〔5〕。CK-Mb增高是PCI術后預后不良的標志，其升高程度與損傷程度具有一定相關性。研究表明，CK-Mb術后升高3倍以上，常預示心肌損傷嚴重，即可診斷為心肌梗死〔6〕。PCI術后CTnI升高的發生率達到30%～40%，CK-Mb升高的發生率為5%～20%，美國心臟協會(AHA)的專家建議把PCI術后24 h cTnI或CK-Mb超過最大上限值的3倍(cTnI>0.03 mg/dl)作為PCI相關性心肌梗死的診斷標準〔5〕。臨床上大部分病例在PCI術后出現輕度升高現象(介于正常上限和正常上限3倍之間)，此現象機制與PCI相關心肌梗死相似，系損傷程度上的差異造成的，因而也屬于輕度心肌損傷的范疇。本研究表明在PCI術后聯合檢驗cTnI和CK-Mb可用作PCI術后判斷心肌肌損傷的標準。

部分老年患者常伴有多系統疾病，體質虛弱，不能耐受較長時間的麻醉和PCI，臨床中使用直接支架術能夠有效降低操作成本、減少手術和射線暴露時間，進而減少冠狀動脈斑塊血管遠端栓塞的發生，減少冠脈介入治療術后的心肌細胞損傷〔7〕；與直接支架術相比，傳統支架術即球囊支架/擴張置入術需要球囊頸擴張，同時，球囊擴張的次數、時間遠遠超過直接支架術，易造成血管的損傷，累積心肌，造成心肌酶升高〔8, 9〕。本研究結果證實接受直接支架組PCI術治療的老年冠心病患者心肌損傷標志物的升高明顯低于傳統支架組，這可能與球囊擴張時間、球囊壓力及擴張次數密切相關。此外，本研究同時發現糖尿病病史是PCI術后心肌損傷的危險因素，其可能機制是糖尿病病人冠狀動脈常有鈣化，而且有較高的血栓形成傾向〔10, 11〕。

綜上，PCI術后常規檢測特異性心肌損傷標志物有助于前瞻性預測老年冠心病患者突發性心臟事件的發生，為采取有效的治療措施提供依據，進而減少心肌再梗死的發生率。可以在PCI術中通過不斷改進冠狀動脈診療技術及設備、提高操作技術等措施來減少不必要的心肌損傷。此外，應加強PCI圍術期血糖水平的控制。

4 參考文獻

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