點時間尿蛋白與尿肌酐比值在糖尿病患者腦卒中復發中的價值

張國華 王玉凱 曾桄倫 杜 樸 章成國

(佛山市第一人民醫院神經內科,廣東 佛山 528000)

越來越多的證據支持DM不但與缺血性腦卒中的發生有關聯，而且與其復發也密切相關〔1〕。大量研究證實，DM腦卒中患者腎臟血管會發生病變，使得尿蛋白排泄的增加，早期會出現微量蛋白尿(MAU)，其意義不僅在于評估腎臟損害程度，還在于評估動脈粥樣硬化發生風險，是心腦血管病變的早期重要標志〔2,3〕。在尿蛋白定量的指標中，點時間尿蛋白與尿肌酐比值(Pro/Cr)已越來越受重視，其不但能準確替代24 h尿蛋白定量以監測患者尿蛋白排出情況，而且還不受水化影響，易被廣大患者所接受〔4〕。本研究旨在通過對首次發生腦卒中的DM大動脈粥樣硬化型(LAA)腦梗死患者的Pro/Cr情況進行分析，了解其尿蛋白排泄情況，從而評估MAU是否是這部分患者腦卒中復發的獨立危險因素，并進一步揭示Pro/Cr在DM LAA患者二級預防中的作用。

1 資料和方法

1.1一般資料 連續性入選2010年3月至2011年3月在我院神經內科收住院的176例藥物治療急性缺血性腦卒中試驗(TOAST)分型為LAA的DM首發缺血性腦卒中患者為研究對象，有22例患者因部分資料收集不全或隨訪脫失而被剔除，對余154例患者進行分析，其中男100例，女54例，年齡43～91〔平均(68.0±11.4)〕歲。所有患者均為起病1 w以內，診斷均符合《2010年中國急性缺血性腦卒中診治指南》中缺血性腦卒中的診斷標準及2006年WHO糖尿病診斷標準，并經頭顱CT或MRI確診。入院1 w內采集全部患者的年齡、性別、吸煙史、既往高血壓、糖尿病及缺血性心臟病史，并檢測血壓、肝腎功能、血脂〔總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白( LDL-C) 、高密度脂蛋白( HDL-C)等〕、糖化血紅蛋白(HbA1c)、同型半胱氨酸(Hcy)以及晨尿Pro/Cr(mg/g)等項目，了解患者降壓、降脂、降糖及抗栓等治療情況。

1.2納入標準 發病入院時間在1 w以內的DM首發LAA患者；并需排除以下患者：(1)腦出血和蛛網膜下腔出血；(2)明顯肝腎功能不全或心功能不全；(3)近期有外科手術和外傷史；(4)近期有嚴重感染。納入的缺血性腦血管病危險因素包括：吸煙、冠心病、高血壓、脂代謝紊亂、Hcy、HbA1c及Pro/Cr。

1.3方法 尿微量蛋白(mALB)具體定義為尿白蛋白排泄率達到30～300 mg/d，或一次性Pro/Cr達到20～300 mg/g。若低于最小閾值則為尿蛋白正常，大于最大閾值則為大量蛋白尿。根據患者Pro/Cr情況，將Pro/Cr<20 mg/g的68例患者分入正常尿蛋白(NUP)組，而Pro/Cr在20～300 mg/g之間的82例患者分入MAU組，有4例患者Pro/Cr>300 mg/g，屬于大量蛋白尿，因例數太少不納入分析。判斷組間患者性別、年齡、既往史及危險因素的差異有無統計學意義，兩組患者有否可比性。然后分別在6個月、1、2年三個時點對所有患者進行隨訪，調查患者是否發生缺血性腦卒中復發，以腦卒中復發為終點事件。復發性腦卒中的判斷標準為首次腦卒中后，原有癥狀痊愈或有好轉后再次出現新的中樞神經系統損害的定位體征或原有癥狀加重，頭部CT或MRI檢查證實有新的責任病灶或原有病灶擴大〔5〕。最后，在3個時點分別對兩組患者的缺血性腦卒中復發率進行比較及分析，明確復發的獨立危險因素，并對DM LAA型腦卒中復發患者與非復發患者Pro/Cr的水平進行比較及分析。

2 結 果

2.1兩組臨床資料及危險因素比較 兩組性別、年齡、吸煙、冠心病、高血壓及Hcy比較均無顯著性差異(P<0.05)；兩組脂代謝紊亂及HbA1c比較均有顯著性差異(P<0.05)。見表1。

表1 NUP組及MAU組臨床資料及危險因素比較〔n(%)〕

2.2兩組缺血性腦卒中復發率的比較 MAU組腦卒中復發的患者大部分集中在首次發病后0.5～1年；在6個月時，NUP組為5.9%(4例)，而MAU組為12.2%(10例)，兩者比較無顯著差異(P>0.05)；在1年時，NUP組的復發率為14.7%(10例)，MAU組為39.0%(32例)，兩者比較差異顯著(P<0.05)；在2年時，NUP組為23.5%(16例)，而MAU組的復發率為51.2%(42例)，兩者比較差異顯著(P<0.05)。

2.3DM患者缺血性腦卒中復發的相關危險因素Logistic回歸分析 以缺血性腦卒中復發為因變量，對吸煙、冠心病、高血壓、脂代謝紊亂、Hcy、HbA1c及Pro/Cr等危險因素進行Logistic回歸分析。結果表明，對于DM首發腦卒中患者來說，高血壓(P=0.001)、HbA1c(P=0.035)以及MAU(P=0.004)是其缺血性腦卒中復發的獨立危險因素。見表2。

表2 DM患者缺血性腦卒中復發的相關危險因素Logistic回歸分析

2.4DM腦卒中復發患者與非復發患者Pro/Cr的比較 本研究中，DM腦卒中復發患者58例，其Pro/Cr為(72.7±81.7)mg/g，而DM腦卒中非復發者92例，Pro/Cr為(33.9±47.1)mg/g，兩者比較差異顯著(P<0.05)。

3 討 論

在我國乃至世界范圍內，DM及腦卒中(特別是缺血性腦卒中)患者的數量每年都以驚人的速度遞增。越來越多證據表明，DM是缺血性腦卒中發生及復發的獨立危險因素，這與長期高血糖會導致顱內外微血管及大中血管的病變有關〔6〕。因此，DM患者在腦血管出現病變的同時，腎臟血管也往往不可避免地受到牽連，引起腎動脈硬化及腎小球硬化，造成腎小球濾過膜損害及尿mALB排泄增多，最終出現MAU。有研究提示，MAU既是DM腎損傷的早期征象，也是全身內皮細胞功能受損的標志之一，易促進動脈粥樣硬化性疾病的發生，并與頸動脈粥樣硬化的發生及發展有關〔7〕。此外還有報道〔7〕提出，在DM與MAU的相互作用下，可進一步促進DM大血管并發癥的發生。由此可見，MAU在DM LAA型腦卒中患者的發病過程中起到重要作用。而其是否也同樣影響到這部分患者的腦卒中復發，目前國內外還沒有明確定論。

在以往很長一段時間內，24 h尿蛋白定量是診斷MAU的金標準。隨著點時間Pro/Cr檢測方法的出現，由于其校正了因為脫水等引起的尿液濃度變化，且大大簡化標本收集的流程，成為診斷MAU的另一可行方法〔8〕。目前已有大量研究證實，點時間Pro/Cr檢測可替代24 h尿蛋白定量，且在定義中明確指出，MAU是指點時間Pro/Cr達到20～300 mg/g。本研究進一步闡明DM LAA型卒中患者一旦出現MAU，其2年內腦卒中復發概率將大大提高，而風險最大的時期是首次腦卒中后0.5～1年期間。

本研究結果提示，對于DM首發LAA型腦卒中患者來說，高血壓、HbA1c以及MAU是其腦卒中復發的獨立危險因素，說明在這類患者腦卒中復發的過程中，血壓、血糖及MAU起到至關重要的作用；此外，復發患者的Pro/Cr值均普遍高于非復發患者，進一步證實在這部分人群當中尿蛋白排泄越多，其LAA型腦卒中復發風險越大，而作為尿蛋白定量標準的Pro/Cr值在臨床上則具有更深遠的應用價值，可直觀地反映出其危險程度。

綜上，對于DM LAA型腦卒中患者除了需定期監測及控制血壓、HbA1c等指標外，還需定期監測及控制Pro/Cr值，盡量將其控制在正常范圍內以避免MAU對患者全身血管造成的嚴重影響，減少其腦卒中復發風險，有效地做好腦卒中二級預防。

4 參考文獻

1張國華,章成國.缺血性腦卒中與高血糖〔J〕.中華內科雜志,2010；49(4):345-7.

2Murtaugh MA,Jacobs DR Jr,Yu X，etal.Correlates of urinary albumin excretion in young adult blacks and whites:the Coronary Artery Risk Development in Young Adults Study〔J〕.Am J Epidemiol,2003；158(7):676-86.

3韓佳琳,董硯虎,馬山英,等.2型糖尿病患者微量白蛋白尿與大血管病變的相關性研究〔J〕.中國糖尿病雜志,2013；21(3):249-51.

4辛 崗,王 芳,王 梅,等.點時間尿蛋白與尿肌酐比值檢測的臨床應用評價〔J〕.中華腎臟病雜志,2005；21(5):247-50.

5Sacoo RI,Foulkes MA,Mohr JP,etal.Determinants of early recurrence of cerebral infarction.The stroke data bank〔J〕.Stroke,1989；20(8):983-9.

6Wada M,Nagasawa H,Kurita K,etal.Microalbuminuria is a risk factor for cerebral small vessel disease in community-based elderly subjects〔J〕.J Neurol Sci,2007；255(1-2):27-34.

7劉慧華,王 軍.腦梗死患者頸動脈粥樣硬化與尿微量白蛋白關系的研究〔J〕.中國現代藥物應用,2009；3(18):19-21.

8王 萱,尹建梅,王霽云.2型糖尿病微量白蛋白尿與大血管病變的關系探討〔J〕.海南醫學,2009；20(7):223-4.