院前急救采用替羅非班治療老年急性冠狀動(dòng)脈綜合征的有效性和安全性

尹宇杰

(天津市職業(yè)病防治院急診科，天津 300011)

急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)是冠狀動(dòng)脈的主要疾病之一，其主要的病理生理基礎(chǔ)是血管內(nèi)皮損傷及冠脈粥樣硬化斑塊破裂活化血小板，促使血小板黏附聚集形成血栓，導(dǎo)致血管完全或不完全閉塞，從而誘發(fā)心臟缺血事件的發(fā)生〔1〕。目前臨床治療ACS的首選方法是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)〔2〕，效果較佳，但患者的心臟并發(fā)癥較多，采用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)受體拮抗劑可降低術(shù)后并發(fā)癥。本研究在PCI術(shù)前院前急救中加用替羅非班治療ACS，通過觀察臨床療效，評(píng)估GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑對(duì)ACS患者的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取自2010年1月至2013年1月我院急救中心人員接到急救電話到達(dá)現(xiàn)場后診斷為ACS老年患者88例，其中男50例，女38例；年齡60～85〔平均(73.4±2.6)〕歲?；颊呔现腥A醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的《急性心肌梗死診斷和治療指南》及《不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》的標(biāo)準(zhǔn)〔3,4〕：休息或輕微活動(dòng)時(shí)胸痛反復(fù)發(fā)作或原有胸痛癥狀加重；出現(xiàn)典型的ST-T段改變；心肌損害標(biāo)志物肌鈣蛋白T(cTnT)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平上升。排除標(biāo)準(zhǔn)〔3,4〕：48 h內(nèi)行過溶栓治療；6個(gè)月內(nèi)行PCI；嚴(yán)重肝腎功能不全；有明顯出血傾向；心源性休克、嚴(yán)重心功能不全；非冠狀動(dòng)脈疾病致心絞痛等患者。將88例患者按照數(shù)字表格法隨機(jī)分為兩組，每組44例。對(duì)照組中男24例，女20例，平均年齡(75.7±2.2)歲；觀察組中男26例，女18例，平均年齡(71.1±2.9)歲。兩組患者的性別、年齡、并發(fā)疾病等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均簽署知情同意書。

1.2治療方法 對(duì)照組患者給予鹽酸氯吡格雷75 mg/d、阿司匹林100 mg/d，以及肝素、硝酸酯類、他汀類等藥物治療，到達(dá)醫(yī)院后進(jìn)入手術(shù)室行PCI治療。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上術(shù)前加用鹽酸替羅非班負(fù)荷量10 μg/kg在3 min內(nèi)靜脈推注完畢，行PCI治療，再維持以0.15 μg·kg-1·min-1的滴速持續(xù)靜滴至術(shù)后12～24 h。

1.3療效及安全性評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)〔5〕療效評(píng)定：有效性終點(diǎn)為術(shù)后即刻左心房血管前向心肌梗死溶栓試驗(yàn)(TIMI)血流分級(jí)，同時(shí)測量PCI術(shù)后6、12 h的CK-MB水平；住院期間及隨訪30 d內(nèi)觀察記錄主要心血管事件(MACE)的發(fā)生率，包括死亡、再發(fā)作心肌梗死、頑固性心肌缺血、靶血管重建。觀察兩組患者手術(shù)前后心肌酶(CK-MB、cTnT、LDH)水平的變化情況。

安全性評(píng)估：安全性終點(diǎn)為術(shù)后出血并發(fā)癥的發(fā)生率，主要觀察住院期間出血情況及血小板減少情況。出血事件根據(jù)TIMI試驗(yàn)協(xié)作組定義的出血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為重度出血：大出血、顱內(nèi)出血、明顯出血等，血紅蛋白降低≥50 g/L或血細(xì)胞比容(HCT)≥15%；中度出血：可察覺出血、嘔血、自發(fā)血尿等，血紅蛋白降低30～50 g/L或HCT≥10%；輕度出血：齒齦出血、咯血、皮膚淤斑等，血紅蛋白降低≤30 g/L或嘔血量<100 ml/d。血小板減少：血小板計(jì)數(shù)﹤60×109/L。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者PCI術(shù)后6、12 h的CK-MB水平及血小板聚集率比較 觀察組患者PCI術(shù)后6、12 h CK-MB水平為(16.39±0.92)mmol/L、(12.07±0.85)mmol/L，血小板聚集率(28.8±17.8)%；對(duì)照組患者PCI術(shù)后6、12 h CK-MB水平為(18.43±0.88)mmol/L、(14.86±0.81)mmol/L，血小板聚集率(51.6±19.4)%；兩組患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2兩組患者TIMI血流分級(jí)及MACE發(fā)生情況比較 觀察組患者的TIMI3級(jí)血流43例(97.73%)；對(duì)照組36例(81.82%)；兩組患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.065，P=0.014)。觀察組患者再發(fā)作心肌梗死1例，頑固性心肌梗死2例，靶血管重建1例，MACE發(fā)生率9.09%；對(duì)照組患者再發(fā)作心肌梗死4例，頑固性心肌梗死8例，靶血管重建1例，MACE發(fā)生率29.55%；兩組均未出現(xiàn)死亡病例；兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.906，P=0.015)。

2.3兩組患者安全性評(píng)價(jià)比較 觀察組患者術(shù)后無出血32例(72.72%)，輕度出血9例(20.45%)，中度出血3例(6.82%)，出血率27.27%；對(duì)照組中術(shù)后無出血39例(88.64%)，輕度出血3例(6.82%)，中度出血2例(4.55%)，出血率11.36%；均無重度出血。兩組患者出血率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4兩組手術(shù)前后心肌酶的比較 兩組患者術(shù)后CK-MB、cTnT、LDH水平均低于術(shù)前，手術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，觀察組患者上述指標(biāo)均較對(duì)照組改善明顯(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后心肌酶水平的比較

3 討 論

導(dǎo)致冠心病發(fā)病的因素較多，其中年齡是重要的危險(xiǎn)因素之一，冠心病的發(fā)病率會(huì)隨著年齡的增長而升高。ACS是老年人的常見病，也是致死的主要疾病之一，由于老年患者的臨床癥狀及心電圖改變不典型，且多合并肝、肺、腎疾腦血管疾病，采用藥物治療不良反應(yīng)多且嚴(yán)重，介入治療預(yù)后效果不顯著，故目前老年ACS患者的臨床診治是亟需解決的難題，而老年患者也成為ACS預(yù)后極為重要的獨(dú)立預(yù)測因素。

ACS的發(fā)病機(jī)制是由于粥樣硬化斑塊破裂，導(dǎo)致血栓形成、TIMI血流下降，使心肌血氧供應(yīng)急劇減少，而血小板在血栓形成過程中發(fā)揮著重要作用，因此抑制血小板的活化、黏附、聚集是防止血栓形成并進(jìn)而誘發(fā)ACS的關(guān)鍵手段〔6〕。臨床常用的阿司匹林、氯吡格雷等強(qiáng)效抗血小板藥物，僅能分別阻止血小板活化的其中一條途徑，因此預(yù)后效果并不理想。由于纖維蛋白原和GPⅡb/Ⅲa受體結(jié)合是血小板聚集的最后共同通路，故采用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，通過阻斷血小板的活化以阻止GPⅡb/Ⅲa受體構(gòu)象發(fā)生變化，從而減弱受體與凝血因子Ⅰ的親和力，進(jìn)而阻斷結(jié)合的凝血因子Ⅰ導(dǎo)致的血小板交聯(lián)，起到抗血小板作用。

鹽酸替羅非班是一種新型可逆性的非肽類GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，能特異、高效、高選擇性的作用于血小板表面受體，通過精氨酸-甘氨酸-門冬氨酸(RGD)序列占據(jù)血小板GPⅡb/Ⅲa的交連位點(diǎn)，阻斷纖維蛋白原與GPⅡb/Ⅲa受體的結(jié)合，從而競爭性抑制凝血因子Ⅰ等相關(guān)因子導(dǎo)致的血小板黏附、聚集。采用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑治療ACS，能提高心肌灌注水平，對(duì)于早期未行冠脈血管重建術(shù)的ACS患者而言，GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑的應(yīng)用可大大降低患者的病死率及心肌梗死的發(fā)生率〔7，8〕。PCI術(shù)前應(yīng)用替羅非班還可緩解藥物洗脫支架引起的內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，改善內(nèi)皮細(xì)胞介導(dǎo)的舒血管作用，增加缺血區(qū)PCI術(shù)后組織的血流灌注〔9〕。血小板聚集功能是評(píng)價(jià)GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑作用效果的主要指標(biāo)，抑制率在80%左右較為理想；TIMI血流分級(jí)則是用于評(píng)價(jià)分析ACS冠脈血流的作用方法〔10〕。

在本研究中，院前急救在常規(guī)應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷的基礎(chǔ)上加用替羅非班治療ACS老年患者，能有效降低MACE發(fā)生率及血小板聚集率，同時(shí)能改善CK-MB水平。表明早期應(yīng)用替羅非班治療ACS能更徹底地抑制冠脈內(nèi)病變部位的血小板聚集，防止血栓形成，有效緩解心絞痛癥狀，減少發(fā)作次數(shù)，縮短疼痛持續(xù)時(shí)間，從而降低MACE的發(fā)生率；術(shù)后出血率稍高于對(duì)照組，且多為輕度出血，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，安全性良好，與葉澤兵等〔11〕的研究結(jié)果一致。

綜上，早期應(yīng)用替羅非班治療ACS，療效顯著、安全性較高，能有效抑制血小板黏附聚集，防止血栓形成，從而更好地緩解ACS患者的疼痛及癥狀。

4 參考文獻(xiàn)

1汪亞蕓,陳曼華.3種藥聯(lián)合鹽酸替羅非班治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者的療效觀察〔J〕.重慶醫(yī)學(xué),2011；40(25):2527-8,2531.

2顧紅娟.替羅非班治療老年非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征30例〔J〕.中國老年學(xué)雜志,2012；32(1):182-3.

3中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì),《中國循環(huán)雜志》編輯委員會(huì)，等.急性心肌梗死診斷和治療指南〔J〕.中華心血管病雜志,2001；29(12):710-25.

4中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì).不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南〔J〕.中華心血管病雜志,2007；35(4):295-304.

5楊曉明,朱金源,李勝玲.替羅非班對(duì)老年急性冠脈綜合征患者行PCI術(shù)的療效及安全性分析〔J〕.中國老年保健學(xué)雜志，2008；6(2):49-52.

6周 恒,楊 芳,王鳳敏,等.替羅非班對(duì)NSTE-ACS患者PCI術(shù)后C反應(yīng)蛋白及心肌標(biāo)志物的影響〔J〕.臨床心血管病雜志,2011；27(10):764-6.

7張利峰,孫密欣,張俊芳,等.替羅非班對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)后基質(zhì)金屬蛋白酶-9與可溶性CD40配體表達(dá)的影響〔J〕.中國綜合臨床,2012；28(2):179-81.

8鐘一鳴,周愛琴,陽貽紅,等.冠脈內(nèi)注射替羅非班對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者急診PCI的影響〔J〕.山東醫(yī)藥,2011；51(41):70-1.

9陳玉紅.替羅非班在急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者介入術(shù)中應(yīng)用價(jià)值〔J〕.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2013；10(11):75-6,79.

10何勝虎,袁 彬,陳 述,等.鹽酸替羅非班在老年急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者中的應(yīng)用〔J〕.中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2009；18(8):826-30.

11葉澤兵,張剛慶,楊旺明,等.急性冠狀動(dòng)脈綜合征院前急救中應(yīng)用替羅非班的有效性和安全性研究〔J〕.嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志,2009；14(1):15-7.