介入治療老年急性心肌梗死97例

姜 濤

(山東省萊鋼集團有限公司醫院內科，山東 萊蕪 271126)

急性心肌梗死(AMI)是老年人常見的心血管疾病，但由于大部分老年患者有冠狀動脈硬化病變史，發病急驟，且臨床癥狀缺乏典型性，增加了診斷與治療的難度，而且容易產生各種并發癥，且死亡率較高，嚴重影響了患者的生活質量〔1〕，我院采取經皮冠狀動脈介入治療(PCI)老年AMI患者，對其臨床療效和近期心臟不良事件的發生情況進行研究，采用心肌梗死多維量表(MIDAS)對兩組患者進行問卷調查。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2009年5月至2012年11月在我院治療的老年AMI患者194例，治療組97例給予介入治療；剩下的病人進行藥物保守治療為對照組。入選標準主要參考1999年由美國心臟病學會和美國心臟學會(ACC/AHA)修訂的AMI診斷治療：有缺血性胸痛的臨床病史；心肌壞死的血清心肌標志物濃度及心電圖的動態改變。排除標準：有意識、行動障礙、精神病史、智力缺陷及合并嚴重腎功能不全的AMI患者。其中治療組男58例，女39例，年齡61～86〔平均(69.8±5.3)〕歲；患者入院發病時間1～8 h，平均(4.1±2.9)h；其中中下壁AMI 35例，前壁23例，前間壁20例，正后壁15例，非Q波型AMI 4例。對照組：男60例，女37例，年齡64～85〔平均(68.4±5.6)〕歲；患者入院發病時間是1～8.5 h，平均(4.2±2.6)h；其中中下壁AMI 33例，前壁24例，前間壁21例，正后壁14例，非Q波型AMI 5例。兩組患者性別、病程、年齡及臨床表現等一般資料比較均無差異(P>0.05)。

1.2方法 對照組：所有患者入院后均給予口服阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷100 mg/d；0.5 h靜脈滴入尿激酶150萬U，2次/d等進行常規的溶栓治療。治療組：術前即刻口服阿司匹林250 mg、氯吡格雷250 mg，皮下注射肝素鈉3 500 U，其中83例(85.57%)行經股動脈完成冠狀動脈造影及PCI，14例(14.43%)經橈動脈途徑完成造影及PCI。其中經股動脈途徑者5 h拔動脈鞘管，而經橈動脈途徑者即刻拔管〔2,3〕。術中采用AMI藥物溶栓治療臨床試驗(TIMI)血流分級法評估梗死血管的狹窄程度〔4〕，以便選擇合適的冠狀動脈導絲、引導管等。然后用導絲疏通冠狀動脈病變梗死處，并在冠狀動脈內注入硝酸甘油100～200 μg；另外，對于急性下壁心肌梗死的患者術中要常規植入保護性的臨時心臟起搏器。術中肝素是經動脈鞘以100 mg/kg注入患者體內的，當梗死閉塞血管的導絲通過后靜脈給予替羅非班10 μg/kg進行靜滴；PCI常規給予低分子肝素5 000 U/12 h 皮下注射5 d；術后20 min 立即復查冠狀動脈造影，采用 TIMI血流分級法評估血管開通情況。所有患者術后需要長期口服阿司匹林100 mg/d 、氯吡格雷75 mg/d 至少1 年。所有患者若無禁忌證的情況下臨床上可以常規聯合使用硝酸酯類、他汀類藥、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或者血管緊張素受體拮抗劑(ARB)等藥物〔5〕，更好地控制病情。

1.3觀察指標 觀察兩組治療后的臨床療效及心臟不良事件(反復心絞痛、心力衰竭、腦卒中、再次心肌梗死等)發生情況，采用MIDAS進行問卷調查。所有患者均通過門診和(或)電話進行至少 1 年的隨訪，并由專人于入院時、出院前1 d和出院后1年進行問卷調查，由患者本人或其家屬填寫，并對其問卷進行篩選，并且補充遺漏及核實疑問。

2 結 果

2.1兩組患者治療后相關血管的再通率比較 兩組通過治療后，治療組97例患者中，再通數95例(97.9%)；對照組97例患者中再通數62例(63.9%)，治療組的再通率顯著性高于對照組(P<0.05)。

2.2近期心臟不良事件發生情況 對照組出現5例心絞痛、4例腦卒中、2例反復心絞痛及8例再次心肌梗死，其不良事件發生率為19.6%，治療組出現2例心力衰竭、1例心絞痛，其不良事件發生率為3.1%，治療組低于對照組(P<0.05)。

2.3兩組患者隨訪生存率及不同時間段MIDAS評分 兩組患者在隨訪1年時間內，對照組死亡4例，而治療組無1例死亡，兩組1年的生存率分別為95.88%和100%，差異具有統計學意義(P<0.05)。兩組分別在出院后1 d、1年與入院時對比，其中治療組的MIDAS評分均明顯下降(P<0.05)，對照組的MIDAS無明顯變化(P>0.05)。同一時間段與對照組比較，治療組MIDAS評分均明顯降低(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者不同時間段MIDAS評分分)

3 討 論

老年AIM是我國老年人的常見病、多發病之一，該病發生主要是由于患者冠狀動脈硬化斑塊出現內皮損傷，進而促進了患者體內血小板、血栓的形成，最終阻塞冠狀動脈而導致心肌細胞的死亡，其主要的臨床特征是劇烈胸痛、心肌酶和心電圖的動態變化〔6,7〕。而老年人由于臨床特征不典型〔1〕，易導致漏診、誤診，主要有胸痛不典型，老年患者往往沒有胸骨后痛、心前區痛或者疼痛輕微；心電圖不典型，心電圖室診斷心肌梗死的重要依據，但老年患者由于容易不出現AMI圖形或者心電圖常規導聯不容易出現正后壁和右室的心肌梗死；心肌酶學不典型，乳酸脫氫酶(LDH)峰值出現延遲或無峰值，谷草轉氨酶(GOT)峰值持續時間長且出現遲，肌酸磷酸激酶(CKP)出現遲、峰值低、持續時間長。若診治不及時，一旦發生AMI，老年人心衰則為其首發癥狀，而且也容易發生休克型AMI，造成大面積的AMI，給患者帶來極大的傷害，因此應及時搶救，盡快恢復患者心肌的供血，實現心肌再灌注進而挽救心肌，從而達到搶救的效果〔8〕。

AMI目前的治療手段主要有靜脈溶栓、傳統藥物、PCI和延遲PCI〔9〕。目前研究結果顯示傳統藥物治療老年AMI的臨床療效遠遠達不到患者和家屬的要求，而PCI治療更能有效、直觀的開通梗死相關血管，使相關血管的再通率顯著提高，從而實現動脈再灌注，挽救瀕臨死亡的心肌，減少梗死面積，最終達到保護心功能的作用。有研究顯示〔10〕，PCI治療可使相關血管再通率達到90%以上，并且還可迅速、準確地再通相關血管，從而有效的血運重建。

生活質量(QOL)是指不同文化和價值體系中的個體對與他們的期望、目標、標準以及所關心的事情的體驗。其研究內涵包括社會、精神、身體及心理健康情況〔11〕。MIDAS主要包括軀體活動、情緒反應、安全性、飲食、依賴性及擔心用藥和藥物不良反應。

綜上，使用PCI老年治療AMI患者效果好，安全性高且能提高患者的生活質量，值得進一步推廣。

4 參考文獻

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3蔡月蓮.不同時間內介入治療對ST段抬高心肌梗死患者生活質量的影響〔J〕.齊齊哈爾醫學院學報，2009；30(13)：1642-3.

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10潘靜薇，鄭 興，丁繼軍，等.不同時間急診冠狀動脈介入治療心肌梗死患者轉歸的影響〔J〕.中華老年心腦血管病雜志，2006；8(8)：568.

11Ferrell BR，Dow KH，Grang M.Measurement of quality of the life in cancer survivors〔J〕.Qual Life Res，1995；4(6)：523-31.