老年慢性心力衰竭患者合并低鈉血癥的臨床分析

邵云飛 鄭良榮 李 明 吳曉峰

(浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科，浙江 杭州 318000)

大多數(shù)慢性心力衰竭(CHF)患者，尤其是老年患者常伴隨一系列并發(fā)癥，其中低鈉血癥是常見(jiàn)并發(fā)癥，加重心力衰竭及嚴(yán)重影響治療效果和預(yù)后，重度低鈉血癥常揭示預(yù)后不良〔1〕。本研究探討低鈉血癥對(duì)CHF患者心功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2008年6月至2012年6月老年CHF患者315例，具有完整資料，入選標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖、血生化、腦鈉肽(BNP)、尿比重等檢查診斷。符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)“慢性心力衰竭診斷與治療指南”診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕；②電解質(zhì)以入院時(shí)檢查值或次日清晨空腹檢查值作為入院時(shí)記錄。低鈉血癥標(biāo)準(zhǔn)：血鈉<135 mmol/L。③排除嚴(yán)重肺部感染及慢性阻塞性肺病等其他嚴(yán)重肺部疾病、 嚴(yán)重肝腎疾病及內(nèi)分泌疾病、顱內(nèi)疾病。 其中冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病178例，擴(kuò)張型心肌病18例，風(fēng)心病34例，退行性心瓣膜病35例，缺血性心肌病12例，高血壓性心臟病38例。男189例，女126例，平均年齡(68±5.8歲)歲。按照NYHA心功能評(píng)定，Ⅱ級(jí)23例，Ⅲ級(jí)179例，Ⅳ級(jí)113例。其中低鈉血癥98例，輕度低鈉血癥 130～134 mmol/L 25例，中度低鈉血癥 125～129 mmol/L 55例，重度低鈉血癥 <125 mmol/L 18例。

1.2臨床表現(xiàn) 納差、疲乏無(wú)力78例，惡心、嘔吐33例，水腫、肝腫大、少尿62例，嗜睡7例，昏迷3 例。

1.3治療方法 均行常規(guī)抗心力衰竭治療，如控制液體入量的基礎(chǔ)上給予袢利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)制劑、洋地黃制劑、螺內(nèi)酯及治療原發(fā)病等。合并低鈉血癥的處理：①輕度低鈉血癥，解除限鹽飲食，給予飲食調(diào)節(jié)。②合并中、重度低鈉血癥，每日靜脈補(bǔ)充0.9%～3%氯化鈉注射液。每天查1次血鈉，根據(jù)血鈉值決定補(bǔ)鈉量，同增加袢利尿劑劑量，如需要靜脈持續(xù)使用同時(shí)接受小劑量多巴胺針靜脈維持，觀察心功能情況及復(fù)查心臟B超觀察射血分?jǐn)?shù)(EF)值變化；在補(bǔ)鈉過(guò)程中，注意補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂。血鈉>130 mmol/L時(shí)改為口服補(bǔ)充。

1.4療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 顯效：血清鈉恢復(fù)正常，心功能改善2級(jí)及以上；好轉(zhuǎn)：血清鈉上升但未達(dá)到正常水平，心功能改善1 級(jí)；無(wú)效：血清鈉未上升，心功能改善不足1 級(jí)、加重或死亡。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1治療前后血鈉水平 治療前NYHA分級(jí)Ⅳ級(jí)心力衰竭合并中重度低鈉血癥比例較高，患者平均血鈉水平與合并低鈉血癥的Ⅱ、Ⅲ級(jí)心力衰竭組差異顯著(t值分別為12.01、11.70，P均<0.05)。治療后，心功能改善，Ⅲ、Ⅳ級(jí)心力衰竭患者平均血鈉水平比Ⅰ級(jí)心力衰竭顯著降低(P<0.05)；入院時(shí)低鈉血癥發(fā)生率31.1%，出院時(shí)21.3%；治療前低鈉血癥發(fā)生率在心功能Ⅲ級(jí)與Ⅱ級(jí)組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.41，P>0.05)；心功能Ⅳ級(jí)與Ⅲ級(jí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.49，P<0.05)。CHF患者心衰程度越重，血鈉水平越低。見(jiàn)表1。

表1 各級(jí)心力衰竭患者治療前后血鈉水平

2.2低血鈉水平與死亡例率比較 同一水平低鈉血癥組，心衰程度加重死亡率升高(P<0.05)。中度低鈉血癥組死亡率與輕度低鈉血癥組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.41，P>0.05)；重度低鈉血癥組死亡率明顯比輕、中度低鈉血癥組高(χ2=7.43， 4.56，P均<0.05)；提示重度心衰，血鈉水平更低，死亡率更高。見(jiàn)表2。

表2 各級(jí)心力衰竭患者低血鈉水平與死亡例率比較

2.3伴低鈉血癥和不伴低鈉血癥組死亡率比較 CHF伴低鈉血癥組死亡率〔10.5%(33/98)〕高于非低鈉血癥組〔6.7%(21/217)〕(χ2=27.4，P<0.01)。2例因過(guò)快補(bǔ)鈉導(dǎo)致昏迷、心衰加重，最終放棄治療，2例因未及時(shí)停止靜脈補(bǔ)鈉導(dǎo)致心衰一度改善后再次惡化，最終死亡。

2.4補(bǔ)充氯化鈉對(duì)心力衰竭的影響 顯效48例，有效17例，無(wú)效33例，總有效率56.1%。

3 討 論

目前臨床在CHF患者的治療中，限鹽、限水與利尿治療仍是綜合治療的基石，但治療過(guò)程中常伴低鈉血癥，而且低鈉血癥極易忽略。文獻(xiàn)報(bào)道CHF伴低鈉血癥的發(fā)生率從5%～28%不等〔3〕。CHF并發(fā)低鈉血癥的原因有以下可能：過(guò)度限制鈉鹽的攝入；大劑量使用利尿劑；胃腸淤血、納差導(dǎo)致攝入減少，惡心、嘔吐致鈉鹽丟失過(guò)多；心衰時(shí)心排血量減少，腎血流量減少，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活，抗利尿激素分泌增加，使水鈉潴留；肝功受損時(shí)，對(duì)抗利尿激素滅活減弱加重水潴留；心房牽張受體敏感性下降，使血漿精氨酸的加壓素水平升高，繼而水潴留增多〔4〕。本研究發(fā)現(xiàn)低鈉血癥發(fā)生率高于其他報(bào)道〔5～7〕。可能除上述低鈉血癥原因外，還與醫(yī)源性低鈉血癥有關(guān)，因輕度低鈉血癥臨床表現(xiàn)缺乏特異性，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員對(duì)低鈉血癥的危害認(rèn)識(shí)不足，包括治療過(guò)程中過(guò)度強(qiáng)調(diào)利尿、限鹽，只注重血清鉀而忽視血清鈉，再者醫(yī)務(wù)人員對(duì)低鈉血癥認(rèn)識(shí)不足，治療過(guò)程中未能?chē)?yán)格區(qū)分缺鈉型低鈉血癥還是稀釋性低鈉血癥，導(dǎo)致治療上的錯(cuò)誤。而一旦發(fā)生心源性水腫合并低鈉血癥，抗心衰治療效果降低，不適當(dāng)增加利尿劑，反而加重低鈉血癥，使心功能進(jìn)一步惡化。

多項(xiàng)中心研究表明低鈉血癥與住院病死率有關(guān)，并制定了低鈉血癥診治的相關(guān)指南〔8〕，但治療上仍無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究發(fā)現(xiàn)低鈉血癥合并心力衰竭患者治療效果不理想，臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)性治療概率比較高，同時(shí)發(fā)現(xiàn)針對(duì)合并輕中度低鈉血癥的患者給予飲食增加少量鈉鹽、補(bǔ)充低濃度鈉鹽是安全的，但針對(duì)重度低鈉患者補(bǔ)鈉，經(jīng)驗(yàn)不足。王慧華等〔9,10〕研究顯示對(duì)中重度心力衰竭合并中度低鈉血癥患者采取高滲鹽水補(bǔ)鈉糾正低鈉血癥，并不增加風(fēng)險(xiǎn)。

中重度低鈉血癥顯著增加心力衰竭病死率〔5～7,11〕。在本觀察中發(fā)現(xiàn)低鈉血癥的程度與心功能程度及死亡率有相關(guān)性，與黃姣紅等〔12,13〕的報(bào)道結(jié)論相一致。本資料顯示，血鈉越低，心衰越重，死亡率越高。機(jī)制可能有：①低鈉血癥時(shí)，血液中水分進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞腫脹后變形能力差，引起循環(huán)瘀血，加重心肌細(xì)胞缺血，進(jìn)一步加重心衰。②有效循環(huán)血量減少，心輸出量降低加重心衰。③低鈉血癥致腦水腫，出現(xiàn)低滲性腦病。但本研究發(fā)現(xiàn)在所有心衰患者中，輕、中度低鈉血癥死亡率上無(wú)差異，分析原因可能與未能區(qū)分是否對(duì)低鈉血癥干預(yù)治療及同一患者多次住院納入統(tǒng)計(jì)有關(guān)。

心力衰竭合并低鈉血癥發(fā)生率高及預(yù)后差，對(duì)老年CHF合并低鈉血癥患者的治療：①預(yù)防為主，限鹽、限水程度需要個(gè)體化；應(yīng)強(qiáng)調(diào)普通飲食，甚至進(jìn)食咸菜等。②避免濫用利尿劑；③當(dāng)患者出現(xiàn)乏力、納差、惡心、精神神志改變時(shí)應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)和糾正低鈉血癥；④注意區(qū)別缺鈉性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥，前者屬容量減少性低鈉血癥，治療應(yīng)予補(bǔ)充鈉鹽，后者水潴留多于鈉潴留，故稱(chēng)高容量性低鈉血癥，治療應(yīng)嚴(yán)格限制入水量，并按利尿劑抵抗處理〔2〕；⑤補(bǔ)鈉過(guò)程中避免過(guò)快糾正血鈉引起橋腦中央髓鞘溶解癥造成不可逆的神經(jīng)損傷和加重心力衰竭〔2〕；⑥輕中度低鈉血癥的患者給予飲食增加少量鈉鹽是安全的，但重度低鈉血癥患者如何補(bǔ)鈉還需要探討。

4 參考文獻(xiàn)

1Madan VD， Novak E， Rich MW. Impact of change in serum sodium concentration on mortality in patients hospitalized with heart failure and hyponatremia〔J〕. Circ Heart Fail，2011；4(5)：637-43.

2中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì). 慢性心力衰竭診斷治療指南〔J〕. 中華心血管病雜志, 2007；35(12)：1076-95.

3Hawkins RC.Age and gender as risk factors for hyponatremia and hypernatremia〔J〕.Clin Chim Acta，2003；337(1-2)：169-72.

4陸再英，鐘南山. 內(nèi)科學(xué)〔M〕.第7版.北京: 人民衛(wèi)生出版社，2008：128-40.

5Shorr AF，Tabak YP，Johannes RS，etal.Burden of sodium abnormalities in patients hospitalized for heart failure〔J〕. Congest Heart Fail,2011;17：1-7.

6Cheorghiadc M，Abraham WT，Albert NM，etal. Relationship between admission serum sodium concentration and clinical outcomes in patients hospitalized for heart failure: an analysis from the OPTIMIZE-HF registry〔J〕. Eur Heart J,2007;28：980-8.

7Corona G，Giuliani C,Parenti G，etal.Moderate hyponatremia is associated with increased risk of mortality: evidence from a meta-analysis〔J〕. PLoS One,2013;8(12):e80451.

8Verbalis JG，Goldsmith SR，Greenberg A，etal.Hyponatremia treatment guidelines 2007:expert panel recommendations〔J〕.Am J Med，2007;120：S1.

9王慧華，柴俊兵，聶克紅，等.嚴(yán)重慢性心力衰竭患者低鈉血癥預(yù)防與治療的臨床研究〔J〕. 安徽醫(yī)學(xué)，2012;33(6)：705-7.

10賀麗霞，孫路路，楊躍進(jìn)，等.重癥心力衰竭伴低鈉血癥臨床防治經(jīng)驗(yàn)〔J〕.中華心血管病雜志, 2012；40(9)：766-9.

11Baldasseroni S，Urso R，Orso F，etal.Relation between serum sodium levels and prognosis in outpatients with chronic heart failure: neutral effect of treatment with beta-blockers and angiotensin-converting enzyme inhibitors: data from the Italian Network on Congestive Heart Failure〔J〕.J Cardiovasc Med (Hagerstown),2011;12(10):723-31.

12楊 華，李利峰，李?lèi)?ài)華.慢性心力衰竭患者合并低鈉血癥回顧性分析〔J〕.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2012;10(1)：102-3.

13黃姣紅，楊 林，楊艷華.低鈉血癥對(duì)慢性心力衰竭住院患者預(yù)后影響的回顧性分析〔J〕.中華老年醫(yī)學(xué)雜志 ,2009;28(1):51-4.