作業療法治療腦卒中后單側空間忽略患者的康復療效

羅愛華 張慈鳳 方 杰 葉正茂 羅麗娟

(廣州醫學院第二附屬醫院康復科，廣東 廣州 510260)

單側空間忽略(USN)是腦卒中后患者最常見的認知功能障礙之一，右側半球腦卒中患者發病率高達82%〔1〕。患者雖然不存在視覺、軀體感覺及意識障礙，但對病灶對側(常是左側)的刺激不能注意，對患者認知功能及日常生活能力(ADL)的康復存在長期的負面影響〔2，3〕。本研究觀察作業療法對腦卒中后USN患者的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 2009年6月1日至2011年9月30日本院神經內、外科及康復科就診的門診及住院腦卒中患者40例，入選標準：①符合全國第四屆腦血管病學術會議通過的各類腦血管病診斷標準，診斷為腦梗死或腦出血患者，并經頭顱CT或MRI確診；②日常生活中存在忽略問題，并采用書面評測(二等分線段測驗、臨摹測驗、畫鐘測驗三項評定中至少有一項異常)確診為USN；③病程3個月內；④意識清醒能配合作業活動訓練；⑤簽署知情同意書；⑥排除偏盲及嚴重心、肝、腎疾病、伴有嚴重精神癥狀、過敏性體質及不能堅持治療者。隨機分為作業療法組和對照組，兩組患者性別、年齡、病程差異均無顯著性(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2治療方法 作業療法組除給予常規運動、物理因子康復治療外，尚結合患者不同的年齡、愛好、患病前的職業、目前的體力狀況和一般臨床表現進行針對性的作業活動設計和作業治療，1次/d，30 min/次。具體訓練內容包括：①視覺搜索訓練：在桌面放硬幣或積木讓患者逐一揀起，劃銷指定的字母、數字、形狀等；訓練從易到難，從小范圍到大范圍；搜索目標的數量由少到多，搜索物品逐漸向日常生活用品泛化。②感覺刺激：用手、毛巾、毛刷、冰等對忽略側肢體皮膚進行冷、熱、觸覺刺激；將音頻設備放在忽略側收聽患者感興趣的節目；對日常生活用品放置在患者忽略側，用患肢或雙手交叉進行跨越中線的作業活動，利用姿勢鏡進行坐位、站立、轉移及步行練習，增加忽略側的本體感覺刺激。③病灶同側單眼遮蔽：戴眼罩遮蓋左側忽略患者的右眼，提高患者對左側物體的注意；遮蓋右側忽略患者的左眼，提高患者對右側物體的注意。眼罩可在患者接受作業治療全程中或部分時間間斷佩戴。④ADL訓練：提醒患者進食時勿忘吃患側的食物，穿衣、修飾時使用鏡子，坐位、站立位向忽略側轉動軀干的平衡訓練。⑤依據患者的個人興趣愛好，設計下象棋、傳球、書寫、讀報等針對性作業活動，進行2～3人為一組的小組訓練或治療師與患者間一對一的訓練。對照組患者僅給予針對癱瘓肢體的常規運動訓練、物理因子治療，無作業活動治療。

1.3療效評定 在治療前及治療6 w后，由同一醫生對兩組患者進行評定。①二等分線段測驗：在統一規格的A4紙上有長短不一、位置偏左、偏右或居中的水平線若干條，讓患者用筆在每根線上的中點劃等分線，如單側漏劃2條，或中點偏移超出全線長度的10%均為異常。②臨摹測驗：要求患者按照樣本臨摹圖形(花瓣、葉片對稱的花朵)，如只畫出圖形的一半，左側缺失或臨摹的圖畫顯著偏置在紙的右側，均為異常。畫鐘測驗：要求患者在已經畫好的表盤里填寫時間的數字，并將指針指向“10∶15”分，如將所有的數字擠在右側一半或表盤內左半邊的時間數字不寫，均為異常。③Barthel指數(BI)評定患者的日常生活能力。

1.4統計學分析 采用SPSS11.5統計軟件進行t檢驗和χ2檢驗。

2 結 果

治療前，兩組在各項測驗中表現異常的例數無顯著性差異(P>0.05)；治療6 w后，兩組各項測驗中表現異常的例數均較治療前明顯下降(P<0.05)，但作業療法組異常的例數較對照組顯著下降(P<0.05)。治療前兩組BI無統計學差異(P>0.05)，治療后，作業療法組BI較對照組顯著提高(P<0.05)，見表2。

表2 治療前后兩組評定檢出異常人數、BI比較〔n(%)〕

3 討 論

USN的發病機制有注意覺醒障礙學說、知覺障礙學說、感覺輸入障礙學說、兩側半球競爭學說等，臨床上更傾向于視空間感知加工通路受損引起的注意覺醒障礙學說，該學說認為每一側半球都有自己的視空間感知加工通路，但右側半球是注意控制的優勢半球，左半球損傷后右半球仍然能夠通過繼續注意來自同側(右側)的刺激來代償左側的損傷，而右側半球損傷后就會引起對來自左側刺激明顯的忽略，因此臨床上較多見為右半球損傷所致的左側空間忽略〔4〕。

很長一段時間，人們認為USN可以隨著病程延長而自然恢復，腦卒中康復治療的重點主要集中在運動功能訓練〔5〕，近年來研究相繼發現USN自然恢復進程緩慢，且嚴重阻礙患者運動、認知、日常生活能力的全面康復，伴隨作業療法逐漸從物理治療學中獨立出來，陸續開始對USN進行針對患者個性、興趣愛好及緊密結合ADL訓練的作業治療〔6〕。

作業療法不僅對USN患者的感知覺功能障礙有積極的康復作用，同時對患者ADL提高有重要作用。實際生活中，患者ADL不僅受肢體運動功能的限制，亦與患者的認知功能密切相關，USN患者多數責任病灶在右側大腦半球，左側肢體偏癱；而對于右利手占多數的患者來說，完成如洗臉、進食、修飾等日常生活活動，與患者對空間的感知功能更密切。通過作業療法，提高患者對左側的注意力，相對于單純的肢體運動功能訓練更有利于提高患者ADL，從而減輕照料者的負擔，增強患者全面康復的信心。此外，USN患者對參與小組治療的興趣較大，主動性較強，比如患者在傳球、下象棋、讀報活動中，通過小組成員互相提醒后，能感受到的自己注意障礙并在作業活動中盡快糾正，提高對忽略側的注意。

4 參考文獻

1Marshall RS.Rehabilitation approaches to hemineglect〔J〕.Neurologist，2009；15(4):185-92.

2林 樺，嚴慶惠.單側空間忽略的臨床特征及其康復〔J〕.中華物理醫學與康復雜志，2006；28(5)：350-2.

3何靜杰，張 通，張小年，等.顱腦損傷所致半側空間忽略對偏癱康復療效與預后的影響〔J〕.中國康復理論與實踐，2007；13(12):1153-5.

4He BJ，Snyder AZ，Vincent JL，etal.Breakdown of functional connectivity in frontoparietal networks underlies behavioral deficits in spatial neglect〔J〕.Neuron，2007；53(6)：905-18.

5Farne A，Buxbaum L，Ferraro M，etal.Patterns of spontaneous recovery of neglect and associated disorders in acute right brain-damaged patients〔J〕.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2004；75(10):1401-10.

6張艷明，胡 潔，錢 龍，等.腦損傷后單側空間忽略的康復治療進展〔J〕.中國康復醫學雜志，2011；26(5)：496-500.