老年非透析慢性腎臟病合并高血壓患者難治性高血壓的影響因素

蔣 陽 胡耀琪 唐 娟

(嘉興巿第二醫院腎內科，浙江 嘉興 314000)

慢性腎臟病(CKD)是全球公共衛生問題之一，高血壓是CKD進展的重要因素，CKD和高血壓相互影響，從而影響慢性腎臟病患者預后〔1〕。CKD難治性高血壓(RH)患者是指在改善生活方式的基礎上，盡管服用包括利尿劑在內的≥3種不同種類且達到最大藥物使用劑量降壓藥物治療后，患者的診室血壓仍≥130/80 mmHg，或必須服用≥4種且達到最大藥物使用劑量降壓藥物治療后才使血壓達到理想水平的患者〔2〕。經調查顯示，高齡人群由于自身體質較弱且存在諸多合并疾病等因素是CKD RH患者的高發人群，且預后較差〔3〕，相關影響因素尚不明確。本文對非透析CKD合并高血壓患者RH進行研究，并分析其影響因素，以期為臨床診治提供參考。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇2012年9月至2013年8月在我院腎內科門診就診的非透析CKD合并高血壓的高齡(>60歲)患者642例；其中RH患者156例，男92例，女64例，慢性腎小球腎炎58例，糖尿病腎病68例，高血壓腎病24例,其他6例；非RH患者486例，男285例，女201例，慢性腎小球腎炎258例，糖尿病腎病105例，高血壓腎病92例，其他31例。入選標準為同時滿足以下3條：(1)聯合用藥治療患者，觀察3個月；(2)低鹽飲食；(3)病情穩定，無容量負荷明顯波動。排除標準：(1)1個月內有急性感染、手術、創傷史、有自身免疫性及活動性風濕性疾病史， 6個月內曾接受糖皮質激素和(或)免疫劑抑制治療；(2)嚴重心腦血管并發癥；糖尿病患者血糖控制不佳；(3)服用甘草、避孕藥物、非甾體消炎藥、麻黃素、吸煙者,不能按醫生囑咐服藥者；(4)阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(打鼾、呼吸暫停、白天睡眠過多等表現者)；(5)原發性醛固酮增多癥(醛固酮/腎素比值增高)；(6)嗜鉻細胞瘤(發作性高血壓、心悸、多汗、頭痛者)；(7)庫欣綜合征(滿月臉、向心性肥胖、腹部紫紋、肩胛間脂肪堆積者)；(8)腎動脈狹窄(動脈粥樣硬化史，行腎動脈CT造影)；(9)主動脈縮窄。

1.2方法 (1)測量血壓時，先讓患者休息5 min，應用標準水銀柱血壓計(使用前均經過合格校正)測量3次，取其平均值。(2)所有RH患者均行家庭自測血壓以排除白大衣性高血壓。(3)CKD的診斷：①腎損傷≥3個月，腎損傷指腎臟結構或功能異常，伴或不伴腎小球濾過率(GFR)降低，臨床表現為腎臟病理學檢查異常或有腎損傷指標，包括血或尿成分異常，或影像學檢查異常；②GFR<60 ml·min-1·1.73 m-2≥3個月，有或無腎損傷證據〔4〕。(4)根據我國改良的MDRD公式計算eGFR〔5〕。(5)空腹12 h后，清晨抽取靜脈血檢測血紅蛋白、白蛋白、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、肌酐、尿素氮、尿酸、鉀、鈉、鈣、磷、甲狀旁腺素、血同型半胱氨酸(Hcy)、超敏C反應蛋白(CRP)水平。(6)測量身高、體重，并計算體重指數(BMI)，BMI≥24 kg/m2為超重、≥28 kg/m2為肥胖〔6〕。

2 結 果

2.1兩組患者一般臨床指標比較 RH的患病率為24.30%(156/642)，RH組糖尿病腎病、BMI、血肌酐(Scr)、空腹葡萄糖(FPG)、Hcy、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、血鈉、24 h尿蛋白定量、降壓藥使用種類、CRP顯著高于非RH組(均P<0.001)，RH組eGFR、血清白蛋白顯著低于非RH組(P<0.001)。見表1。

2.2RH相關影響因素的單因素Logistic回歸分析 糖尿病腎病、BMI、eGFR、血清白蛋白、Scr、Hcy、血鈉、24 h尿蛋白定量、CRP與RH相關。見表2。

2.3RH相關影響因素的多因素Logistic回歸分析 以RH為因變量，將單因素分析中篩選出的變量糖尿病腎病、BMI、eGFR、血清白蛋白、Scr、Hcy、血鈉、24 h尿蛋白定量、CRP為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示糖尿病腎病、BMI、eGFR、Hcy、24 h尿蛋白定量、CRP為RH的獨立危險因素。見表3。

表1 兩組患者一般臨床指標比較

表2 RH相關影響因素單因素Logistic回歸分析

表3 RH影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

腎臟在RH的發病過程中具有重要作用，其局部交感神經系統過度激活是RH的發病基礎以及重要的病理生理學機制之一〔7〕。細胞外液容量增加是CKD的普遍現象，也是高血壓的重要原因〔1〕。隨著腎功能的下降,腎臟排水、排鈉功能下降導致水鈉潴留而使細胞外液容量持續續增加,參與RH的形成。

炎癥和高血壓能相互影響，互相促進，兩者在體內形成惡性循環〔8〕，進而導致RH可能。在鈉攝入過量、肥胖、頸動脈壓力反射功能減弱基礎上,循環和組織中的腎素-血管緊張素-醛固酮系統的激活及中樞或局部組織(特別是腎臟)交感神經活性的過度增高啟動炎癥因子、氧化應激過程并促進動脈粥樣硬化的發生和進展，從而加重血管結構和功能的異常，進而使增高的血壓難以控制，交感神經系統與腎素-血管緊張素-醛固酮系統的活性增強及持續存在是RH重要的發病機制之一〔7〕。

臨床和研究數據表明，多重因素共同影響交感神經系統與腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活，如胰島素抵抗、脂肪細胞因子、內皮細胞功能障礙、間歇性低氧血癥、體內容量負荷過高、醛固酮等作用于中樞神經系統以及動脈化學感受器和壓力感受器的功能失調〔7〕。持續存在的蛋白尿是腎臟損傷的標志物，早于腎小球濾過率的下降，蛋白尿既是腎功能降低的危險因素也是心血管疾病發病率和死亡率的危險因素〔9〕。高血Hcy與SBP及腎功能有關，可導致腎血管重塑〔10〕。高血Hcy導致高血壓的相關機制可能與氧化應激、內皮功能障礙、平滑肌細胞增殖、抑制硫化氫的生成、影響金屬蛋白酶的活性、誘導細胞凋亡作用有關〔11〕。RH在所有高血壓患者中的患病率尚不十分清楚；本研究表明,CKD RH的患病率為24.30%,與De Nicola等〔12，13〕報道的相近似。

綜上，CKD患者RH患病率較高，水鈉潴留、炎癥反應、肥胖、胰島素抵抗、高血Hcy、氧化應激等共同參與其發病，糖尿病腎病、BMI、eGFR、Hcy、24 h尿蛋白定量、CRP為RH的獨立影響因素。在臨床治療中應針對以上危險因素進行合理防治以使患者有更良好的預后。

4 參考文獻

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