乳腺癌保乳術后調強放療與常規放療參數的比較

劉 敏 董麗華 王輝東 宋宇哲 劉百龍

(吉林大學第一醫院放療科,吉林 長春 130012)

放射治療對于早期乳腺癌行保乳手術患者起到非常重要的作用，可降低70%的患者的局部失敗率，延長85%～90%的患者的無疾病生存期。對這樣的患者，更重要的是關注其并發癥的發生。最常見的并發癥有心肺功能損傷及第2惡性腫瘤的發生。肺臟功能損傷，特別是急性期的放射性肺炎后期可發展成為肺纖維化。心臟功能損傷多發生在放療結束后10年，常見于左側乳腺癌患者，可使心血管相關死亡率增加30%。早期乳腺癌放療后，第2原發腫瘤發生風險增高，常見的惡性腫瘤包括卵巢癌、肉瘤、肺癌和對側乳腺癌〔1〕。近年來，調強放療作為一種先進技術，廣泛應用于臨床。本研究比較乳腺癌保乳術后調強放療與常規放療計劃在靶區劑量學及正常危及器官保護的差異，為調強放療臨床推廣提供依據。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2013年5～10月于吉林大學第一醫院就診的10例乳腺癌患者，均符合保乳手術治療適應證，術后病理均證實為乳腺癌。年齡28～75歲，中位年齡50.2歲。左側4例，右側6例。位于外上象限6例，內上象限3例，外下象限1例。術后分期：T1N0(sn)7例，TisN0(sn)、T1micN0(sn)、T2N0各1例。術后病理類型：浸潤性導管癌7例(其中1例伴有神經內分泌分化)，導管原位癌1例，導管原位癌伴局部微小浸潤1例，浸潤性癌伴神經內分泌分化1例。除1例導管原位癌僅行全乳放療50 Gy/25 f，余9例均行全乳放療50 Gy/25 f后局部瘤床采用合適能量電子線補量10 Gy/5 f。

1.2擺位固定及CT模擬掃描 患者均仰臥于真空小氣墊中，雙手交叉抱肘置于頭頂，采用合適的頭枕。以鉛絲標記術痕及引流口，掃描前囑患者平靜呼吸。Simens大孔徑CT掃描，掃描層厚為5 mm，掃描范圍為掃描范圍從頦下到膈下5 cm，圖像系統傳輸至Varian計劃系統。

1.3靶區勾畫 臨床靶區(CTV)：患側乳腺、胸大肌筋膜，不包括皮膚、胸大小肌、肋骨和肋間肌。靶區劑量分布(PTV)：CTV外放，頭腳方向1～1.5 cm，胸骨、腋窩和肺臟方向外放0.5～1.0 cm，皮膚方向不外放(限皮下0.5 cm)。正常器官：雙肺，健側乳腺，心臟，右側乳腺癌還應勾畫肝臟。

1.4計劃設計

1.4.1常規放療計劃(CRT)設計 采用Elipse計劃系統。采用內外切野及楔形板照射。選擇合適的楔形板角度及內外切野劑量權重，用6 MVX，使95%劑量線包全患側乳腺。

1.4.2調強放療計劃(IMRT)設計 采用逆向調強技術。調強放療的劑量限定為：PTV：95% PTV 50 Gy，V55 < 10%，V53.5 < 20%；患側肺：V20 < 25%；雙肺：V20 < 20%；心臟：V30 < 5%，V40 < 1%；對側乳腺：平均劑量 < 1Gy，最大劑量 < 5 Gy。

1.5評估指標 物理師分別設計計劃。全部計劃完成后，利用劑量體積直方圖(DVH圖)比較。①靶區均勻性：PTV接受處方劑量95%、107%、110%和115%等劑量線所包括的體積百分比V95%、V107%、V110%和V115%。均勻性指數HI = D5/D95。②正常組織受照量：肺臟V10、V20、V30和V40，對側乳腺最大量，左側乳腺癌心臟V5和V30。

2 結 果

2.1靶區劑量比較 CRT、IMRT中PTV V95%和V107%有顯著差異(P<0.01和P<0.05)。CRT中V110%和V115%高于IMRT，但無統計學差異(P>0.05)。IMRT均勻性指數(1.07±0.007)明顯優于CRT(1.12±0.02)(P<0.001)。見表1。

2.2危及器官劑量學比較

2.2.1肺臟 在肺臟受量上，CRT、IMRT的V10、V20、V30和V40均有顯著性差異(P<0.01)。見表2。

2.2.2對側乳腺 對側乳腺受量最大值IMRT(290±170)低于CRT(339±198)(P<0.05)。

2.2.3心臟 左側乳腺癌患者心臟劑量體積V5和V30的CRT、IMRT未見顯著差異。見表3。

表1 CRT和IMRT的PTV劑量體積比較

表2 CRT和IMRT肺臟劑量體積比較

表3 左側乳腺癌CRT和IMRT心臟劑量體積比較

3 討 論

保乳手術聯合全乳放療已成為早期乳腺癌的標準治療，其無病生存期和長期生存率可與改良根治術相媲美〔2〕，既保留乳腺，又具有較好的美容效果。

早期乳腺癌保乳術后放療常規采用切線野技術，但其劑量均勻性差。高量會導致嚴重的急性放療反應，嚴重影響美容效果。然而，對于低分割方案劑量均勻性顯得尤為重要。對于乳腺體積較大者，切線野技術易造成欠量〔3～5〕。由于乳腺形狀差異較大，切線野技術難以達到較好的劑量均勻性〔4〕。許多研究表明，先進的放療技術調強放療可有效提高劑量均勻性〔4，6〕。回顧性研究表明，調強放療同常規放療相比能大大降低急性濕性皮膚反應、乳腺水腫及色素沉著的發生〔7〕。

調強放療作為一種先進的技術，已廣泛運用于多種惡性腫瘤的治療，在劑量提升同時又可實現正常器官的保護。對于乳腺癌，IMRT可提高乳腺靶區的劑量均勻性，對于復雜的靶區，還能提高其劑量覆蓋率。此外，同普通放療技術相比，調強放療可減少心肺受量。多個前瞻性隨機對照研究均表明調強放療能提高乳腺劑量均勻性，因此能取得更好的美容效果。劑量學及臨床研究表明，調強放療對于淋巴結照射的雙側病變的治療，左側乳腺、胸壁放療或加速部分乳腺照射均有優勢〔8〕。對于特殊病例，如胸廓畸形，IMRT更有優勢。Cendales等〔9〕報道了1例漏斗胸左側乳腺癌患者，采用調強及同步瘤床加量放療，達到安全有效的治療。本研究證實，乳腺癌保乳術后患者，IMRT靶區分布更優、均勻性更高，且能夠明顯降低肺臟和對側乳腺受照量。左側乳腺癌心臟受量調強放療較常規放療未顯示出優勢，與樣本量小有關，有待擴大樣本量以體現劑量學優勢。

4 參考文獻

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