對小兒麻醉專業碩士學位教育的思考

王壽勇

摘要：由于生長發育特點的原因，小兒臨床麻醉面臨著一些與成人麻醉不同的挑戰。在小兒麻醉專業碩士學位研究生教育中，應充分認識到教育資源、工作條件、培養對象等方面的特殊性，采取有針對性的培養措施，才能培養出合格的小兒麻醉專業人才。

關鍵詞：小兒麻醉專業；學位教育；研究

中圖分類號：G643 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2014）20-0183-02

從近現代醫學發展來看，麻醉學是一門相對年輕的學科。目前公認，現代麻醉學的開端始于1846年Morton的乙醚演示[1]。經過百余年的發展，麻醉學已經形成了一門特色鮮明的醫學知識體系，學科交叉廣泛，臨床實踐性強，強調臨床決策的及時性和有效性。小兒麻醉作為麻醉學的分支和重要組成部分，在工作對象、工作內容、工作方法等方面又有著自己的特點[2]。在小兒麻醉專業碩士學位教育過程中，充分認識其專業特點，采取針對性培養措施，才能培養出符合臨床實際工作需要的高水平臨床專業人才。

一、學術力量弱，教學資源相對集中

據統計，截止2013年7月，我國共有各類專科兒童醫療機構92家，而其中還有將近三分之一僅提供門診服務。這與我國超過兩億的兒童人口數量嚴重不成比例。而這其中，小兒麻醉教學資源又高度集中，主要位于幾所大型兒童醫學中心中，小兒麻醉專業碩士學位教育的教學資源極其匱乏，發展程度較低，教育教學隊伍建設形勢不容樂觀。

二、專業工作強度大，對象復雜

大部分小兒手術操作相對簡單，時間短暫，這導致小兒手術節奏極快，單個手術間每日麻醉患兒數量可達十例甚至更多。另一方面，臨床麻醉專業對小兒的定義一般為0～12周歲，但在實際工作中，兒童醫院收治范圍為0～16周歲或0～18周歲。由于生長發育的原因，各年齡階段小兒生理、解剖特點以及疾病種類等變化幅度很大，病情變化多樣，因此，小兒臨床麻醉所面臨的風險和挑戰也更多。

三、小兒病理生理的特殊性

在臨床教學中，比較容易出現的傾向是不斷強調“小孩不是小大人”，這有時會導致部分年輕醫師形成小兒與成人絕對對立的思維定式。其實，更加客觀的思維應當是：小兒與成人之間是對立統一的關系，年齡越小，與成人的差距越大，隨著年齡的增長，生長發育中的小兒與成人之間的差距就越來越小。一般來說，12周歲以后，除了內分泌等少數系統外，小兒與成年人在各方面的差異相對就比較小了。這種生長發育特點，導致在小兒臨床麻醉中，面對不同發育階段的小兒，臨床麻醉處理的策略、技術難度等方面，存在巨大的變化。在小兒麻醉專業碩士學位教學中，重視和妥善處理這些變化，給年輕醫師建立起正確的工作思維和工作習慣，是培養取得成功的基礎。新生兒（包括早產兒）與成年人之間的區別，是小兒麻醉專業學位研究生應當要首先掌握的基礎性內容。

1.呼吸系統。新生兒呼吸系統最顯著的特點之一是氣道狹窄，根據泊肅葉定律，氣體在氣道內流動時，所受到的阻力與半徑的4次方成反比。因此，新生兒氣道阻力遠較成人為高。如果發生輕度氣道水腫和分泌物增多，就可導致氣道半徑迅速縮小，通氣能力急速降低。因此，對于新生兒呼吸道維持能力的評估，始終是麻醉醫師首先要考慮的問題。新生兒呼吸系統另一顯著特點是呼吸儲備功能低下，主要是由于新生兒代謝率高、輔助呼吸肌發育不全、胸膜腔負壓難以維持等多方面因素所決定。因此，麻醉中呼吸管理應當相當仔細。另一方面，按照公斤體重計算，新生兒的潮氣量、死腔量、肺活量等指標，與成人相比并無太大差異。當身體發生缺氧或二氧化碳潴留時，對整個呼吸系統的作用均表現為興奮作用。呼吸系統的這些特點，充分的體現了新生兒與成人對立統一的觀點。

2.循環系統。新生兒循環系統最顯著的特點是剛剛經歷由胎兒循環向新生兒循環的轉變[3]。本質上將，新生兒循環與成人循環模式上是有著相當大的一致性的。但是，新生兒臨床麻醉中，最需要關注的問題是胎兒循環部分殘留（右向左分流性先天性心臟病）和胎兒循環恢復。后者往往成為新生兒臨床麻醉中最棘手的問題之一，死亡率很高。同時，新生兒循環系統發育的不成熟，形成了其對容量負荷高度敏感，而對心臟頻率負荷耐受性卻很強的特點。

3.藥物代謝。新生兒血容量較大，單次劑量藥物形成的血藥濃度較低。同時，新生兒蛋白合成能力有限，血漿游離藥物濃度較高。新生兒還存在肝藥酶系統活性不足，排泄功能不完善等特點，這些特點對麻醉藥物代謝產生綜合影響，導致藥物效應動力學和藥物代謝動力學呈現出不確定性特點[4，5]，臨床上對藥物效應的監測和對麻醉深度的判斷，就顯得尤為重要。

4.神經系統。新生兒出生時，中樞神經系統神經細胞的數量已接近成年人，區別主要在于神經鞘膜、支持結構以及血腦屏障尚待進一步發育。因此，局部麻醉藥物的濃度和全身麻醉藥物對血腦屏障的通透特點，是臨床麻醉教學中應重點關注的內容。

四、小兒麻醉的專業局限性

小兒與成人之間在病種方面存在很大的差異，小兒以先天性出生缺陷為主，疾病種類較為單一，患兒身體機能情況一般比較好，多種器官系統功能同時受到累及的情況并不多見。成人多以后天性疾病為主，疾病種類繁多，病情復雜，原發疾病常常引起多個器官、系統功能受到損傷。二者在麻醉管理中所遇到的挑戰存在很大的差異。此外，一些在小兒來看少見的疾病，在成人卻屬于常見病，如膽道疾病、甲狀腺疾病等。因此，在小兒專業學位研究生培養過程中，可以考慮在完成階段性訓練后，安排適當時間參加成人綜合性醫院輪轉，開展聯合培養模式。這可以進一步豐富研究生的臨床經歷，拓展臨床思維，開放臨床視野，提升研究生應付各種臨床情況的能力。

五、小兒麻醉專業學位研究生生源的不均一性

受制于客觀條件和現實就業環境，小兒麻醉專業學位研究生生源并不特別充足，尤其是接受過系統專業基礎知識訓練的優秀考生不足。錄取的研究生中，部分生源具有一定工作經驗，同時也在工作中形成了一些不良工作習慣和粗獷的工作作風，這既是優點，也有可能成為缺點。小兒臨床麻醉非常注重細節，要求堅持細致入微的工作態度；另外一部分應屆錄取生源則可能基礎知識較好，但因為忙于考研等原因，臨床訓練完成質量差；同時，還有部分錄取生源來自其他非麻醉學專業，這部分學生麻醉相關基礎知識非常欠缺。針對這種情況，在研究生培養過程中，應對不同的學生分別制定有針對性的培養方案，加強基礎知識講授和臨床技能訓練，使研究生在三年的訓練周期中，專業基礎知識和臨床技能都達到成熟。

總的來說，小兒臨床麻醉專業學位研究生培養，應當在充分了解學科特點的基礎上，根據學生的實際情況，采取個體化的指導、培養方案，從加強專業基礎知識、形成正確臨床思維、提升臨床技能等方面入手，培養出合格的、勝任小兒臨床麻醉工作的高水平專業人才。

參考文獻：

[1]羅英.中西醫麻醉學發展史比較[J].甘肅中醫，2005，18（10）：45-47.

[2]連慶泉，上官王寧.小兒麻醉現狀與展望[J].浙江醫學，2008，（12）：1281-1284.

[3]凌云志.20例新生兒持續胎兒循環患兒的臨床分析[J].常州實用醫學，2012，28（4）：217-218.

[4]潘敏.兒科用藥特點分析[J].實用醫技雜志，2013，20（4）：403-404.

[5]龐昌生.結合兒童生理特點探討兒科用藥的合理性[J].中國藥業，2011，20（22）：60.endprint