CDFI聯合造影成像技術評價頸動脈IMT及粥樣斑塊與冠心病的相關性研究

仲躋鳳

江蘇省海安縣中醫院超聲科 226600

近年來，隨著人們生活水平的提高，生活方式和飲食結構的改變，我國冠心病的發病率逐年上升，且逐漸年輕化，人們越來越關注頸動脈斑塊在其發病中的地位和作用。

1 資料和方法

1.1 病例選擇 選擇2005年4月—2009年8月來我院就診的門診及住院患者，因不明原因胸痛、心絞痛或心肌梗死，并接受冠脈造影檢查的118例患者作為研究對象。根據冠狀動脈造影結果分為對照組和冠心病組（單支血管病變組、多支血管病變組），對照組42例，男20例，女22例，平均年齡（64.3±8.3）歲，均無冠心病病史，超聲心動圖示心內結構未見異常。冠心病單支病變組36例，男18例，女18例，年齡54～75歲，平均年齡（67.1±9.2）歲；冠心病多支病變組40例，男24例，女16例，年齡43～84歲，平均年齡（65.3±8.9）歲。三組在平均年齡、性別及合并高血壓、糖尿病、高脂血癥方面無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 儀器與方法

1.2.1 冠脈造影術：用特形的心導管經股動脈穿刺送到主動脈根部，分別插入左右冠狀動脈口，手推注射器注入少量造影劑。這種選擇性冠狀動脈造影可使左右冠狀動脈及其主要分支得到清楚的顯影。并進行磁帶錄像。根據冠脈造影發現，冠狀動脈主要分支狹窄≥50%，作為冠心病診斷標準。

1.2.2 超聲造影檢查：使用 AcuSon X300 5.0型彩色超聲診斷儀，配有造影軟件和分析軟件。超聲造影劑使用意大利Braceo公司生產的第二代超聲造影劑SonoVue。用0.9%無菌氯化鈉注射液5ml稀釋振搖后備用。整個造影全部圖像存入光盤，由2名高年資的超聲醫師擔任造影掃查及造影后錄像資料回放分析。

1.2.3 頸動脈超聲檢查：AcuSon X300 5.0型，HP－5500型，彩色多普勒診斷儀，探頭條件5～12MHz，冠脈造影前或造影后1周內采用頸動脈超聲檢查，具體方法為：檢查者取平臥位、頭偏向一側，頸后墊薄枕，探頭置于頸部作縱橫掃查，按常規掃查雙側頸總動脈（CCA）、頸動脈分叉（BIF）、頸外動脈（ECA）和頸內動脈（ICA）近端。對頸動脈粥樣硬化進行超聲分型及分別計分（見表1），并根據斑塊內部回聲特征對斑塊分型[1］：軟斑塊，斑塊回聲，呈中等或弱回聲，呈扁平樣或呈偏心半圓型，內部結構均勻或不均勻；硬斑塊，斑塊回聲呈強回聲或中等回聲，形態可呈塊狀或點狀，內部結構均勻或不均勻；混合斑，斑塊內既有強回聲又有低回聲者。選擇最厚的軟斑作為研究對象，在長軸切面清晰顯示斑塊二維圖像后，固定探頭于斑塊，進行局部放大，測量斑塊的大小及最大斑塊面積，然后根據需要選擇合適切面行超聲造影檢查，囑患者平靜呼吸，選用19G注射針于患者右上臂肘靜脈內快速團注已配置、振搖后的超聲造影劑SonoVue 2.4ml（所有病例均由同一醫師注射造影劑），開始同步計時和圖像動態存儲，以備在機分析。觀察時間至少2min，直至斑塊處造影劑完全排空為止。

1.2.4 聲學定量分析：使用聲學定量分析軟件

2 結果

2.1 三組間頸動脈IMT厚度及粥樣斑塊比較 見表1。（ACQ）對圖像進行在機分析。通過時間—增強曲線（TIC）記錄造影劑從靜脈開始注射到感興趣區內出現造影劑回聲的時間為造影劑到達時間（AT）、造影劑從靜脈開始注射到感興趣區內達到最高濃度時間為達峰時間（TTP）、斑塊的基礎強度（BI）和峰值溫度（PI），計算斑塊的增強強度（IE、IE＝PI－BI）及增強密度（DE、DE＝IE／A）。

2.1.1 冠心病患者單支病變組36例，IMT平均厚度為（1.08±0.05）mm，多支病變組40例，IMT平均厚度為（1.18±0.17）mm，對照組42例，IMT平均厚度為（0.87±0.06）mm，單支病變組及多支病變組IMT增高明顯高于對照組，組間比較差異有顯著性（P＜0.05）。

2.1.2 冠心病患者單支病變組36例中，軟斑發生率38.9%，鈣化斑塊發生率33.3%，混合斑塊發生率16.7%；多支病變組軟斑發生率35.0%，鈣化斑塊發生率62.5%；混合斑塊發生率65.0%；對照組42例中軟斑塊發生率16.7%，鈣化斑塊發生率4.8%，混合斑塊發生率4.8%，頸動脈鈣化斑塊、混合斑塊與對照組比較有統計學意義（P＜0.05）而軟斑塊發生率三組差別無統計學意義。

2.1.3 冠心病單支病變組36例中12例可探及斑塊（12／36，33.3%），斑塊大小不等，最大者面積約3.40cm2，并且發現斑塊所在處造成管腔狹窄＞50%者有4例；對照組42例中2例可探及斑塊（2／42，4.8%），最大者面積約1.68cm2，未發現斑塊造成管腔狹窄＞50%的病例；單支病變組與對照組比較有統計學意義（P＜0.05）；多支病變組40例中24例可累及斑塊（24／40，60.0%），斑塊大小不等，彌漫分布于管腔前后壁，最大者面積約5.06cm2，并且發現斑塊所在處造成管腔狹窄＞50%者有8例，與單支病變組及對照組比較顯著有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 三組頸動脈粥樣斑塊超聲造影表現[2，3］見表2。

表2 三組頸動脈粥樣斑塊超聲造影表現

2.2.1 冠心病患者單支病變組、多支病變組與對照組頸動脈粥樣斑塊內均可見造影劑，有單純從管壁外向斑塊內增強的，也有從管壁內向斑塊內增強的以及管壁內、管壁外周雙向進入斑塊內增強的，以管壁內、管壁外周雙向進入斑塊內增強為主共有44例，其中冠心病患者單支病變組8例、多支病變組10例、對照組26例，組間差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2.2 冠心病單支病變組IE（13.58±8.08）dB、DE（20.00±9.42）dB／mm2，多支病變組IE（15.96±9.01）dB、DE（23.13±11.94）dB／mm2；對照組IE（11.38±4.41）dB、DE（15.08±6.04）dB／mm2，單支病變組與多支病變組增強強度、增強密度明顯高于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2.3 冠心病單支病變組造影陽性率達44.4%，造影增強率軟斑80%、硬斑32%、混合斑60%；多支病變組造影陽性率100%，造影增強率軟斑90%、硬斑38%、混合斑70%；對照組造影陽性率0%，造影增強率0%，組間比較有顯著性差異（P＜0.001）。

3 討論

動脈粥樣硬化（AS）是一個與多種危險因素相關且能夠影響多處血管床的系統性疾變，它最常累及主動脈、冠狀動脈、頸動脈、腦動脈、腎動脈和下肢動脈[4］。因此，有效的預防、診斷和治療AS對防治CHD（冠心?。?，提高患者生活質量有著重要的意義。

動脈粥樣硬化是動脈硬化中常見的一種，病理變化主要累及體循環系統的大型彈力動脈和中型彈力動脈，其特點是動脈壁發生了非炎癥性退行性和增生性的病變以及內膜細胞內外脂質的聚積，導致管壁增厚變硬，失去彈性和管腔縮小[4］。AS的病理改變主要累及動脈內膜，動脈結構改變主要表現為內—中膜（IMT）增厚，并出現粥樣硬化斑。功能改變表現為僵硬度增加、順應性降低、彈性下降。頸動脈壁的粥樣硬化改變能反映全身動脈的情況，與心血管病有著密切的關系，頸動脈厚度及粥樣斑塊與冠狀動脈粥樣硬化密切相關[5］。內—中膜增厚、粥樣硬化斑塊的形成是動脈粥樣硬化過程中的必然表現形式。頸動脈粥樣硬化的好發部位病變往往早于冠狀動脈。因此，通過對頸動脈的檢測，可以清晰觀察其相關變化，對預防和治療冠心病有重要意義。

冠心病是臨床最常見的心血管疾病，近年來在我國的發病率呈逐年上升的趨勢，現已成為嚴重危害人們健康和生命的常見病，對冠心病的研究受到越來越多的專家關注。由此尋求準確、價廉及無害預測冠心病的技術方法越來越重要。冠心病是由于冠狀動脈發生粥樣硬化病變引起心肌細胞缺血的心臟疾病[4］，目前許多研究表明，動脈粥樣硬化并非局部動脈硬化，而是與代謝異常相關的累及全身動脈的全身疾病，特別是冠心病患者多伴有頸動脈硬化性病變，目前頸動脈斑塊形成已被認為是預測心血管疾病的重要指標之一。

隨著影像技術的發展，超聲檢查對頸動脈粥樣硬化斑塊的檢出率越來越高，且與粥樣動脈造影的符合率達90%，已成為一種簡便、經濟、重復性好、快速安全的檢測手段[1］。超聲造影技術對活體動脈、斑塊內新生血管進行檢測，國內已有報道，具有很高的改變性，而且具有定量評價的功能[2］。

超聲檢測的頸動脈內—中膜厚度（IMT）與組織學上的內—中膜厚度密切相關，與冠心病、高血壓的嚴重程度相關[5］。大量研究表明，頸部動脈、胸主動脈、股動脈內的斑塊與冠狀動脈相關性良好；99%以上冠心病病例是由冠狀動脈硬化所致[6］。冠狀動脈造影是診斷冠心病的金標準。本文結果表明：冠心病患者單支病變組、多支病變組斑塊發生率DE、IE、造影增強率明顯高于對照組，組間比較有顯著差異。由此可見，通過檢測頸動脈斑塊性質可間接預測冠心病，研究結果已充分說明，冠狀動脈病變支數與IMT相關。冠心病患者頸動脈粥樣硬化與冠狀動脈粥樣硬化呈正相關，因此，超聲聯合造影檢測頸動脈粥樣斑塊可間接反映冠狀動脈粥樣硬化程度，進而協助臨床評價心血管并發癥的風險及早期預診冠心病，使高危患者在較早期就能得到相應預防。

綜上所述CAS與CHD之間由于其共同的病理基礎和危險因素，從而在病程及形態學改變上有良好的相關性。頸動脈是反映全身動脈粥樣硬化情況理想和敏感的窗口，因此超聲檢測IMT有良好的敏感性、可靠性、可重復性和無創性，已逐漸成為在體表評價冠狀動脈粥樣硬化程度的指標。

超聲造影所顯示常規彩超不能顯示的血流灌流特點，為疾病的診斷提供重要的信息。本文顯示，超聲造影在頸動脈斑塊的診斷符合率高于常規彩超。在統計學上存在顯著差異，但是超聲造影還是一種新的技術，它的應用不能脫離常規彩超和臨床病史，綜合分析才能提高其診斷率。

[1]周永冒，郭萬學.超聲醫學〔M〕.第4版.北京：科學技術文獻出版社，2003：102.

[2]黃品同，黃福生，田新橋，等.超聲造影對頸動脈粥樣斑塊內新生血管的血流動力學研究〔J〕.中華超聲彩超學雜志，2007，1（16）：40－42.

[3]孫海燕，黃品同，黃福光，等.超聲造影評價頸動脈粥樣硬化斑塊的初步研究〔J〕.中華超聲影像學雜志，2007，3（16）：219.

[4]葉任高，陸再英.內科學〔M〕.第6版.北京：人民衛生出版社，2004：263－298.

[5]黃錚，龔蘭生，施仲為，等.冠心病患者頸動脈粥樣硬化與冠狀動脈粥樣硬化的關系〔J〕.中華心血管病雜志，1996，24（3）：194.

[6]李焱，黃樸忠，趙瑩瑩，等.彩色多普勒超聲對冠狀動脈病變與股動脈內－中膜厚度的相關性研究〔J〕.中國超聲醫學雜志，2008，12（24）：1097－1098.